下肢推拿联合低分子肝素预防全膝关节置换术后深静脉血栓形成的临床观察

摘要：目的：探讨下肢推拿手法联合低分子肝素预防全膝关节置换术后深静脉血栓形成的效果。

方法：将全膝关节置换术后患者68例随机分成治疗组和对照组各34例。在统一使用基本预防措施、基础术后康复和低分子肝素的基础上，治疗组术后加下肢推拿手法，对照组不采用下肢推拿手法。观测患者深静脉是否发生DVT、股静脉平均血流速度和伤口引流量。

结果：治疗组发生DVT1例，对照组发生DVT6例，两组差异有显著性（X2=5.09，P

结论：下肢推拿手法联合低分子肝素预防人工全膝关节置换术后深静脉血栓形成有效安全，值得临床推广应用。

关键词：推拿全膝关节置换下肢深静脉血栓低分子肝素

【中图分类号】R224.1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0079-02

全膝关节置换（total knee replacement，TKR）术后深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的发生率约在41～85%，致命性的肺动脉血栓栓塞症发生率约在0.1～1.7%，从而成为患者围手术期死亡的重要原因[1]。2007～2012年，我院骨科选用美国ZIMMER公司同一材质膝关节假体，由同一组医师完成TKR置换，在基本预防措施的基础上对34例TKR患者术后采用下肢推拿手法联合低分子肝素，和对照组34例单纯采用低分子肝素预防DVT的发生进行比较观察，取得良好效果，现报告如下。

1临床资料

2007年5月至2012年5月，于我院行TKR的患者中符合入选标准的68例（72膝）患者进行前瞻性对照研究。

入组患者随机分成治疗组和对照组。各组病例的一般情况如：膝关节评分法（knee society score，KSS）；骨性关节炎（osteoarthritis，OA）；风湿性关节炎（rheumatic arthritis，RA）等，两组临床资料差异无显著性（P>0.05），具有可比性，见表1。

2治疗方法

2.1基本预防措施[1]。①手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；②规范使用止血带；③术后抬高患肢；④常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期主动及被动CPM机功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；⑤术中和术后适度补液，避免脱水；⑥建议患者如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

2.2基础术后康复。骨伤科TKR术后护理常规，术后第2天开始训练辅助下行走，股四头肌等长静力训练，主动和CPM下关节活动度训练及行走步态训练等内容，4天内达到膝关节屈曲90°以上。

2.3治疗组。以下双侧下肢推拿手法治疗全由他一人完成，①单手掌推法：用单手掌推法从小腿脚后跟部往大腿方向沿膀胱经至臀部，时间2分钟；②双手拿法：用双手拿法沿膀胱经从足跟、小腿、大小腿外侧至大腿后侧、到臀部肌肉，时间2分钟；③滚法：用滚法从足腱部到小腿后侧至臀部。从足背部、小腿外侧到膝关节内侧沿到下腹部大腿前，时间2分钟；④揉法：用双手重叠或单手手掌向心性揉足跟部至臀部之大腿后侧，时间2分钟；⑤拇指推经脉点穴法：双手拇指交替直推足太阴脾经，并指压三阴交、阴陵泉穴。再以上法直推足少阳胆经，并指压阳陵泉穴、拿揉昆仑、太溪。以一手拇指、食指指腹分别置于患者昆仑与太溪穴上，提拿揉捏1分钟；叩足底，以指推法施于足底1分钟，再叩击足跟3遍；⑥动法：一手托住患者踝关节后部，一手握住足部，使踝关节做背伸、跖屈各10秒，环转运动，先顺时针，再逆时针各5圈。另：低分子肝素用法同对照组。

2.4对照组。低分子肝素（商品名称：速碧林，生产企业：Sanofi Winthrop Industrie），0.6ml，皮下注射给药，一日一次，术后用药十天。

2.5注意事项。

2.5.1治疗组必须在术后第一天经彩色多谱勒检查证实无DVT形成，才能开始推拿手法治疗。手术切口周围10厘米内为推拿，推拿时辨证施力，术后第1天宜轻力，第2天开始渐加力。推拿手法治疗每次30分钟左右，1天1次，10次为一疗程。

2.5.2手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12小时皮下给予常规剂量低分子肝素。用药禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症者；⑥孕妇；⑦既往颅内出血或胃肠道出血；⑧急性颅内损害或肿物；⑨类风湿视网膜病患者[1]。

3疗效观察

3.1观测指标。所有患者TKR术后第1、5、10、20d内，均由同一个超声医生常规行双下肢深静脉彩色多普勒血流显像检查，分别检查深静脉是否发生DVT，测量股静脉平均血流速度。并观测患者TKR术后伤口引流量。

3.2统计学方法。采用SPSS17.0统计学软件进行分析，均数比较用t检验，率的比较用X2检验。

3.3治疗结果。

3.3.1TKR术后DVT发生率：治疗组发生DVT1例，发生率2.94%；对照组发生DVT6例，发生率17.6%。治疗组和对照组TKR术后DVT发生率差异有显著性（X2=5.09，P

4讨论

TKR术后DVT属祖国医学“脉痹”、“股肿”、“血瘀流注”等范畴[2]，TKR术后DVT的病机多为手术外伤后体质虚弱，气虚不能摄血，气虚血瘀，从而阻滞经络，脉络痹阻。

现代医学认为骨关节置换术后DVT的主要危险因素是高凝状态、血流缓滞等。低分子肝素具有选择性抗凝血因子Xa的活性和较强的抗血栓形成作用，有效地缓解了高凝状态，作为药物预防TKR术后DVT的主要用药，临床上使用后能降低骨科大手术术后DVT[3，4]。本实验结果显示，联合应用下肢推拿在不增加出血量的同时，显著增加了股静脉平均血流速度，有效地改善了危险因素之一的血流缓滞，从而使DVT发生率显著下降。

中医推拿是祖国医学重要组成部分，推拿手法可以增强血脉中血的运行，循环往复流注周身，发挥滋养作用。下肢推拿预防TKR术后DVT作用机理在于推拿周期性加压、减压的的手法刺激能够扩张毛细血管，降低外周血管阻力，加快血液循环，增强下肢静脉回流速度，缓解瘀血，改善血液高凝状态，预防凝血因子的凝集及对血管内膜的粘附[5]。

下肢推拿联合低分子肝素能够改善TKR术后高凝状态、血流缓滞等危险因素，显著增加了股静脉平均血流速度，DVT发生率显著下降。值得临床推广应用。

参考文献

[1]中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志，2009，6（29）：602-604

[2]张晨，熊昌源，高骏.下肢深静脉血栓形成的中西医治疗进展[J].湖北中医学院学报，2010，6（3）：63-66

[3]杨刚，吕厚山，高健.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究[J].中华外科杂志，2000，38（1）：25-27

[4]胡美华.人工髋关节置换术后预防深静脉血栓形成研究进展[J].齐鲁护理杂志，2010，16（10）：61-63

[5]李敬军，李波.推拿对血液循环系统的作用机理初探[J].按摩与康复医学，2010，5（1）：45-46