裴学义儿科临证经验

作者：胡艳,幺远,柳静,裴胜

【关键词】 名医经验；裴学义；儿科；临证经验

裴学义老师1944年毕业于北平国医学院医科班,后正式拜北京四大名医孔伯华先生为师,为孔师之关门弟子,随孔师行医10余年,深得其真传,熟谙各科医道,对儿科尤为专长,在治疗乳儿肝炎、小儿咳喘、肾病及小儿脾胃病等方面都有丰富的临床经验,1997年被推选为第二批全国著名老中医药专家师承指导老师。裴师虽已80余岁高龄,仍耕耘在儿科临床第一线,并继续师带徒的教学工作。笔者现将其临证经验整理总结如下。

1 调脾胃以安五脏

在裴师几十年儿科临床实践中,提出了“伤于脾胃,困于湿热,易生小儿之疾”的理论,临证强调“有胃气则生,无胃气则死”,治疗上也处处体现出调中州、?中?呐缘脑?颉2宦壑瘟仆飧谢故窃硬?裴师均注意小儿脾胃之气。关于胃者,必从胃治；不关于胃者,亦时刻不忘脾胃这一根本。不但伤食、积疳、吐泻从脾胃论治,咳嗽、黄疸、肿病也从脾胃调治。

1.1 乳儿肝炎综合征

本病主要见于出生2～3个月以内的小婴儿,此时“五脏六腑成而未全……全而未壮”,故病位虽在肝胆,但与五脏皆相关,其中脾胃最重要。脾气健运,肝气调达,水湿得化,热无所附,则胆汁可循常道而行,黄疸自退。在退黄方中,裴师常用生麦芽作为君药,健脾和胃、疏肝理气而退黄；伴便溏、舌苔厚腻者加用茯苓、白术、肉豆蔻、莲子肉、灶心土等健脾益气祛湿。

案例1：患儿,男,2个月。生后3 d出现周身黄染,一直不退且进行性加重,确诊为“乳儿肝炎综合征”。查体：患儿精神弱,吃奶少,食后易吐,皮肤、巩膜重度黄染,色泽晦黯,腹部胀满,大便溏薄,色黄白相间,3～4次/d,舌淡红,苔白,脉弦滑。脉证合参当属阴黄。处方：生麦芽9 g,茵陈12 g,通草3 g,金钱草9 g,泽兰9 g,丹参9 g,黄柏3 g,茯苓9 g,白术4 g。每日1剂,水煎服。另以青黛、血竭、琥珀、明矾各0.3 g冲服。患儿服上方加减3个月,黄疸完全消退,肝功能恢复正常。

1.2 肾病综合征

中医学认为,禀赋不足、脾肾亏虚或久病体虚是本病发生的内在原因。脾主运化,脾虚运化失职,则谷反为滞、水反为湿,水湿内聚,积而成水,溢于四肢、身躯,发为水肿。若属轻症,常从脾论治；若由脾及肾,肾气虚弱不能温化水湿,而致水肿反复发作者,则在健脾的同时注意温肾行水。

案例2：患儿,男,13岁,因浮肿8个月伴尿蛋白(+++)而住首都医科大学附属北京儿童医院肾病专科病房。入院后经查确诊为“肾病综合征”,患儿曾在院外一直口服大剂量强的松(60 mg/d)及静点环磷酰胺(800 mg/m2),效果甚微,遂请裴师会诊。诊见：患儿高度浮肿,不能下地,腹部肿胀可达胸膺,阴囊肿大如皮球状,面色?白,神疲气促,喜暖怕冷,食欲不振,大便溏薄,舌质淡,苔白,脉沉无力。证属脾肾不足,三焦气化失常。治以温肾健脾、调畅三焦。处方：肉桂4 g,草豆蔻4 g,砂仁4 g,谷芽、稻芽各9 g,浮萍9 g,大腹皮9 g,生姜皮9 g,茯苓皮15 g,车前子15 g,橘核9 g,炙甘遂末(分冲)4.5 g。每日1剂,水煎服。服药1周患儿浮肿明显消退,已能下地。服药3周浮肿完全消退。针对蛋白尿改方如下：石韦30 g,苦参10 g,凤尾草15 g,倒扣草30 g,山药30 g,芡实9 g,橘核9 g,乌药9 g,生海蛤30 g,生牡蛎30 g,萆?9 g,炮姜9g。连服1个月,尿蛋白消失而病愈。随访半年未见复发。

1.3 咳喘

对于咳喘患儿,裴师更是注重脾胃功能。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”《内经》虽分五脏诸咳,而尤重于胃。小儿脾胃先天素虚,易为乳食生冷、积热所伤,而致脾胃运化失调,水谷不能化生精微,留积于胃中,随热气而化为痰,随寒气而化为饮,胃中既为痰饮所滞,则输肺之气亦必不清而成为诸咳之患。即所谓“脾为生痰之源,肺为储痰之器”。故裴师主张一半治肺、一半治胃,若仅用或早用止咳敛肺之药可能会很快奏效,但以后每遇外邪又可引动中焦而作咳,因此,本病一定要实脾健胃。裴师常以鲜芦根、前胡、杏仁、枇杷叶为基础,加用半夏、化橘红、焦山楂、鸡内金、草豆蔻、砂仁、炒莱菔子等,从本而治,则咳嗽往往不易再发,或再发而病症较轻。

2 祛湿热以畅气机

裴师认为,由于时代变迁,气候、生活习惯亦有不同,故治法用药必应随之而改,以适应环境之变。现今儿童多为独生子女,父母慈爱倍加,小儿乳哺未息,胃气未全,即令其恣食肥甘厚味、生冷煎炸,唯恐营养缺乏,调护时偏饱偏暖,从而造成体内热郁脾困；加之当前自然气候逐渐改变,夏季炎热多雨,冬季应寒反热,均会导致患儿从内到外受湿热侵袭最重。临床所见患儿虽病种不同,但多见厚腻苔、滑数脉等一派湿热之象。裴师认为,小儿脾胃不足,感受湿热之邪是许多疾病发生之关键,治疗上应根据湿热孰轻孰重而选用清热化湿、宣畅气机的药物,用药既不可过用寒凉清热,也不可过用苦温燥湿,所谓“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炙”。邪若阻于上中二焦者,裴师常用芳香化湿透热、开上宣中之药,如藿香、佩兰等；邪阻中焦者,多用苦温燥湿、理气和中之品,如半夏、化橘红、厚朴、白豆蔻、神曲等；邪阻中下焦者,则用清热燥湿法,药用黄柏、栀子、滑石、苦参等；邪阻下焦之证多采用淡渗利湿法,药用通草、猪苓、茯苓、薏苡仁等。上述四法虽各有其适应证,但运用时又互相配合,以达到开上、宣中、渗下、清热化湿、宣畅气机的效果。

3 善用清凉,顾护阴液

小儿为纯阳之体,生机蓬勃,发育旺盛,感邪之后热变最速,极易出现阳热亢盛、津液耗损之象。裴师临证十分注意救阴护液,以妄攻峻补、损阴竭津为禁约。他常说,阴液不伤或虽伤不甚,便可抗御邪热,不致深入,其病即轻浅易愈；若阴液大伤无以制阳,则阳热更亢,其病就更重难疗,即所谓“留得一份阴液,便有一分生机”。因此,阴液的存亡关系到疾病的预后善恶。如裴师治疗厌食症,在健脾开胃基础上,善加滋养胃阴、清解五脏之热的药物。目前,小儿厌食症有逐年递增之势,且病因繁杂,这与社会因素、生活方式变更有直接关系。因家长爱子心切,盲目投以肥甘厚味或滥服补药等,均可助热生燥,损及胃阴。胃之阴津受伤,则受纳失职,纳谷呆钝,故裴师常在用神曲、草豆蔻、砂仁、焦山楂、鸡内金、生麦芽、谷稻芽基础上加石斛、麦冬、玄参、生地黄等,使全方清补而不腻补,养胃而不碍脾。另外,发热为小儿常见之症,病因纷杂,证候表现也不完全相同,所以治疗应因证而异。如临床常遇到某些患儿发热持续十余日不退,实验室检查均为正常；或某些患儿反复发热,平均2周1次或1月1次,或咳或不咳,常伴咽赤、舌红、苔白、脉数等。此两类发热在临床上西药很难奏效或不易控制复发。而裴师用辛凉清热、甘寒育阴之法却收到较好的疗效,显示出独到之处。

案例3：患儿,男,8岁,因持续发热2周不退而住首都医科大学附属北京儿童医院,患儿精神稍弱,发热每日高达39～40 ℃,无明显伴随症状,实验室检查也未发现异常。入院后予抗感染治疗2周无效,遂请裴师会诊。其舌质红,苔白、根腻,脉细数。裴师选用银翘散、青蒿鳖甲汤、清骨散三方化裁：鲜芦根30 g,金银花9 g,连翘9 g,青蒿9 g,鳖甲12 g,地骨皮9 g,白薇9 g,炒常山10 g,银柴胡9 g,秦艽9 g,生石膏15 g,知母、黄柏各9 g。每日1剂,水煎服。全方滋、清、透并进,既清热,又养阴,使阴复则足以制水,邪去则其热自退,标本兼顾,共奏养阴解表透热之功。患儿服药3 d,体温降至正常,服药1周痊愈出院。

案例4：患儿,女,5岁。自出生后1岁起即反复出现发热,每2周或1月发作1次,每次均诊断为“上呼吸道感染”,家长甚为着急,遂求治于裴师。患儿平素贪凉喜饮,纳食不香,大便偏干,舌质红,苔白,脉滑细。裴师辨证属余邪未清,阴分暗伤。选竹叶石膏汤、白虎汤、银翘散化裁：竹叶3 g,生石膏12 g,金银花9 g,连翘9 g,知母、黄柏各9 g,板蓝根9 g,瓜蒌20 g,青黛3 g,鲜芦根30 g,鲜茅根30 g。每日1剂,水煎服。全方辛凉透表、甘寒养阴清热,使余邪清,里热除。患儿服上方4周,诸症消失。1年后,家长再来门诊,诉患儿发热次数已减至1年2～3次。

4 三因制宜,灵活变通

裴师临证强调因人、因时、因地制宜,如治疗外感疾病,常结合四季用药,春季多风,常用防风等散风解表之药；夏季多湿,加用藿香、佩兰等芳香化湿解表之药；秋季多燥,选用桑叶、、杏仁等辛凉甘润之品；冬季寒冷,加入荆芥等辛温发散解表之药。根据体质不同,裴师用药也有侧重,如体质消瘦的患儿常属阴分不足,虚火内扰,治疗宜育阴清热,选用鲜芦根、鲜茅根、石斛、生地黄等甘寒养阴之品；体质肥胖的患儿常属脾阳不足,痰湿壅盛,则方中宜加半夏、橘红、茯苓、苍术、白术、滑石等健脾祛湿之品。