颅内血肿微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血的临床研究

摘要：目的 探讨应用颅血肿微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 应用YL－1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针配合血肿液化剂、血肿冲洗剂对经CT定位的颅血肿进行早期治疗，并观察其疗效。结果 治疗组总有效率为83.33％明显高于对照的50.00％(P＜0.05)。结论 高血压脑出血的微创治疗安全简便，损伤轻微，不受场地限制且疗效明显。

关键词：脑出血；高血压；微创；穿刺；粉碎清除术；尿激酶

中图分类号：R743.34 R255.2　文献标识码：B　文章编号：1672－1349(2007)10－0933－02

高血压性脑出血是危及病人生命的常见病，单纯内科保守治疗对中重度病人疗效差，而外科开颅清除血肿则创伤大，尤其对年老体弱病人难以耐受。我院从2002年11月～2006年4月应用YL－1型颅内血肿粉碎穿刺针对30例高血压性脑出血进行微创穿刺治疗，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1．1　临床资料 60例高血压脑出血病人诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》，均经头颅Cr检查确诊，并符合以下入选标准及排除标准。入选标准：①脑叶出血≥30 mL；②基底核区出血≥30 mL；③脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者。排除标准：①脑干功能衰竭；②凝血机制障碍、有严重的出血倾向；③明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。60例病人随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组：男19例，女11例，年龄40岁～72岁(56.1岁±9.4岁)；对照组：男20例，女10例，年龄41岁～73岁(55.9岁±10.3岁)。两组病人年龄、性别、神经功能缺损评分等指标比较均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1．2　出血量及出血部位 经头颅CT检查后按多田氏公式计算出血量。治疗组：脑叶出血6例，基底核区出血21例，脑室内出血3例；出血量30 mL～85 mL者25例，86 mL～150 mL者5例。对照组：脑叶出血4例，基底核区出血23例，脑室内出血3例；出血量30 mL～85 mL者27例，86 mL～150 mL者3例。

1．3　治疗方法 治疗组全部病例均采用CT下直接定位法选择穿刺点，用龙胆紫标记。选择适合长度的YL－1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，备皮，常规消毒，铺巾，局部麻醉，用医用电钻将YL－1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针穿透颅骨自锁固定，并逐步置入血肿腔中心，操作成功后引流颅内血肿，首次引流不超过血肿量的30％，随后利用针型血肿粉碎器行血肿冲洗，待冲洗液清亮后往血肿腔内注入血肿液化剂(尿激酶1×105U)，夹闭引流管，4 h后开放引流。每天冲洗、液化2次或3次，根据引流量及时复查头颅CT，待血肿基本引流干净后拔除穿刺针，以上操作争取在(3～5)d内完成，最长不超过7 d。术中术后全程辅以调控颅内压、调控血压、抗感染、对症支持治疗及防治并发症。对照组予单纯内科保守治疗。

1．4　疗效判定标准 两组均于治疗前和治疗14 d后进行神经功能缺损评分和临床疗效评定。根据1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《临床疗效评定标准》，基本痊愈：功能缺损评分减少91％～100％，病残程度为。级；显著进步：功能缺损评分减少46％～90％，病残程度为(1～3)级；进步：功能缺损评分减少18％～45％；无变化：功能缺损评分减少17％左右；恶化：功能缺损评分减少或增多18％以上；死亡。Barthd指数(BI)评定90 d时的生活质量(ADL评分)。界定病后3个月随防评定日常生活能力(ADL)分5级，ADL1：社会生活能力正常(100分)；ADL2；有自理生活能力(75分～95分)；ADL3：部分生活自理能力(50分～70分)；ADIA：卧床不起，保持意识(25分～45分)；ADL5：植物状态(0分～20分)。

1．5　统计学处理 采用SPSS for Windows 10.0统计软件进行χ2检验。

2　结 果

2．1　两组临床疗效比较(见表1)

2．2　两组ADL评分比较(见表2)

3　讨 论

高血压脑出血多数发病急、病情重，是脑血管病中病死率最高的疾病。内科保守疗法对血肿形成的颅内压升高及脑疝效果差，而采用外科开颅清除血肿手术，难度大，脑组织损伤大，致残率高，且不适宜高龄及危重者以及深部血肿者。颅内血肿微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血的应用，为高血压脑出血的治疗开辟了新的途径。

颅内血肿微创穿刺粉碎清除术的基本原理是应用YL－1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻的动力驱动下直接进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术将固态血肿液化成悬液，经针腔排出颅外，是一种快速、安全、创伤小的进入血肿技术，且清除血肿彻底、可靠、无盲区、无附加损伤。应用该项技术能发挥很好的疗效，避免并发症，降低死残率，提高生存质量。

本项技术要点在于①YL－1型一次性使用颅内血肿粉碎穿针的应用；②针形血肿粉碎器的应用；③血肿液化剂的应用。其最显著的特点在于①硬通道技术：特种穿刺针及颅骨自锁固定技术能在1 min～2 min内快速进入血块，安全、损伤小，针具能长期牢固固定在血肿中心立体空间靶点，直至血肿清除，避免重复穿刺血肿引起的损伤及痛苦；②与穿刺针配套使用的针形血肿粉碎器，用正压的原理，能在血肿立体空间范围内，将血肿液化剂全方位地送到血肿各部位溶碎血肿，清除血肿效能及安全性远高于机械碎吸方法；③高效安全的血肿液化剂可使血块液化成颗粒悬液(短时间内)，液化后的血肿完全能从外径仅3mm内径仅2 mm的穿刺针排出颅外，故损伤小。

多数学者认为出血量大于85 mL，因脑组织原发损害及中脑、桥脑上部继发损害严重，一般预后较差。治疗组出血量86mL～150 mL者5例，仅死亡2例；对照组出血量86 mL～150mL者3例，全部死亡。因此，对于出血量超过85 mL及大量出血破入脑室系统者，采用双针穿刺，对口冲洗引流的方法，脑室穿刺尚可观察调节颅内压的平稳过渡，起到良好效果。

发热为脑血管病的常见并发症之一，出血性脑血管病约80％～90％有发热。脑血管病导致发热的原因有：①中枢热及体温调节障碍；②感染性发热；③吸收热；④脱水热14。治疗组有发热病例25例(83.3％)。文献报道微创术后颅内感染发生率为0.01％。为了解发热与手术后颅内感染有无关系，本研究做了拔针前脑脊液培养，结果全部均为阴性(无菌生长)。因此，可以明确的是，由于YL－1型一次性使用颅内血肿粉碎穿针密闭性能好，只要严格无菌操作进行手术，并在术后治疗、护理工作到位，一般不会发生颅内感染。

大剂量尿激酶的应用，每次用量达1×105 U，可较快清除血肿，促进积血的溶解和液化。由于YL－1型一次性使用颅内血肿粉碎穿针内径仅2 mm，血块极易阻塞针孔，引流不畅，加之脑组织回缩缓慢，大量的积血贴壁，不易吸出，必须借助尿激酶的纤溶作用，使大量的积血溶解。治疗组30例中有4例在治疗过程中发生再出血，统计再出血率为13.3％，与文献报道的10％～15％基本一致。所以认为手术定位精确，掌握好穿刺方向，调控好血压，抽吸适量(首次抽吸不超过血肿量的30％)，同时操作轻柔、缓慢，避免血肿腔内压力下降过快，大剂量尿激酶的应用(每次10 U)是安全的，而且效果良好。

颅内血肿微创穿刺粉碎清除术与传统的内科保守治疗高血压脑出血，疗效差别显著，该技术方法先进、操作简便、安全性高、费用较低，符合我国国情，能在基层单位广泛开展。应用该技术治疗高血压脑出血，能有效地降低病人的死亡率、残废率，提高生存质，具有良好的社会效益，值得推广应用。