基层医疗机构制定抗菌药给药方案中应注意的问题

摘要：抗菌药是临床上最常用的药物、其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用，然而，滥用抗菌药现象十分普遍，这不仅是疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌的耐药性，甚至丧失了治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害，而科学的药物种类选择、给药剂量、给药途径、给药次数、药物疗程与联合用药直接关系到抗菌药物能否发挥其最大抗菌效能的问题，值得广大医务工作者重视。

关键词：基层抗菌药注意问题

【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0465-02

1药物的选择

合理用药关键是针对致病菌选用最合适的药物，因此，对中、重度细菌感染，在应用抗菌药前必须先收集临床标本，如：血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养及药敏试验。现在基层医疗机构（县级医院）大多已具备基本了的病原学诊断设施，使针对性用药有了条件。[1]

经验用药取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。其疗效不满意者，可根据细菌培养的结果和药敏试验情况调整用药。

2治疗剂量的掌握

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药（以所选药物的说明书为准）治疗重度感染（如败血症，感染性心内膜炎）和抗菌药物不易达到的部位感染（如中枢神经系统感染等）时，其剂量宜大，取治疗剂量范围的高限；而治疗单纯性下尿路感染时，剂量可小，取治疗剂量范围的低限。

此外对于毒性较突出的品种更应重视掌握合适的治疗剂量，例如引起耳、肾毒性、癫痫、脑病等中枢毒性、神经肌肉接头阻滞、骨髓功能抑制、凝血功能异常等毒性反应的抗菌药物，其剂量均不宜偏大，而在抗菌药联合用药时借助于抗菌协同作用的发挥，各品种的剂量都可适当减少。[2]

3给药途径的选择

选择口服、肌注或静脉给药等不同的给药途径只要依据感染的严重程度，轻度感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉、肌肉注射给药。

选用口服制剂时应针对致病原，尽量选用生物利用度高、口服吸收好的药物，如：头孢氨苄，头孢拉定、头孢克洛、阿莫西林、左氧氟沙星、甲硝唑、异烟肼等。

重度感染、全身性感染者初始治疗应予静脉给药，以确保疗效，此外，还要根据抗菌药的种类、作用机制、稳定性及毒性，来考虑每次剂量该溶于多少溶液，什么溶液合适（盐水或葡萄糖）及给药时间长短等问题。例如：β-内酰类抗生素每次剂量溶于100-200ml溶液中在0.5-1.0小时内快速滴入，但避免静脉推注，以免发生严重不良反应时难以终止给药，也不宜加入大量溶液在长时间内缓慢滴入，因室温下药物易降解使过敏反应等发生率增高。惟亚胺培南每次剂量需在1小时内滴入，若滴速太快易引起面肌抽动、癫痫等中枢毒性反应。氟喹诺酮类、氨基糖苷类，万古霉素类，多粘菌类等每次剂量静滴时间也不应短于1小时，而对静脉刺激性明显的品种，如两性霉素B、红霉素等，每次剂量需稀释至规定浓度，静滴时间较长，一般需4-5小时。

此外，局部用药有明确具体的规定：①全身给药后在感染部位，难以达到治疗浓度时可用局部给药作为辅助治疗，例如：包裹性厚壁脓肿腔内注入抗菌药物，以及眼科感染局部用药；②某些皮肤表层及口腔，阴道等粘膜表面的感染，同时避免将主要供全身应用的品种作局部用药，如毒霉素、头孢菌素等易产生过敏反应，不可局部应用，氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴入。

4合理的给药次数

为保证药物在体内能最大的发挥药效，杀灭感染病原菌，应根据药代动力学和药效动力学相结合的原则治药。根据各种抗生素在药代动力学和药效动力学中的特点，可将抗生素分为3类：

4.1时间依据性抗生素。这类抗生素的血清药物浓度为致病菌平均最低抗菌浓度的时间值4-5倍时，杀菌作用处于饱和状态，增加给药剂量一般不能改善疗效，而且这些药物没有抗生素后效应，或者后效应很短。因此，此类药物用药目标是尽可能增加药物和细菌的接触时间，当接触时间大于给药间隔时间的40%时，细菌学治愈率就会增加。代表药物有青霉素、头孢类（头孢曲松除外），1日剂量分几次给药比一次给药的杀菌效果明显提高，因此，必须坚持每日分次给药。[3]

4.2浓度依赖性抗生素。杀菌作用为浓度依赖性者，有较好的抗生素后效应，对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加。代表药有氨基糖苷类与氟喹诺酮类，因此，此类抗生素可每日给药一次。[3]

4.3介于浓度、时间依赖之间的抗生素。杀菌作用非浓度依赖有一定的抗生素后效应，这类药物的抗菌活性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长，代表药物有大环类脂类、林可霉素、万古霉素。

5足够的疗程

足够的疗程可保证疗效，特别对严重感染、免疫缺陷者、感染易复发者、易产生耐药性者更应重视。

一般宜用至体温正常，症状消退后72-96小时（3～4天），但是败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎，溶血性链球菌咽炎、扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

6发热原因不明者不宜采用抗生素

对发热原因不明者随便使用抗菌药，可能会使患者临床症状不典型而掩盖病情，导致诊断的延误而给治疗带来困难。因此，除患者病情严重外，一般发烧原因未明者勿随便应用抗菌药。[4]

7讨论

由于医学的迅速发展，新型高效抗生素不断产生，很多传染病及细菌感染性疾病得以控制或治愈。但近年来抗菌药的滥用导致细菌耐药性的产生与蔓延，曾是临床上最广泛应用的抗菌药，由于长期滥用的结果（尤其在基层医疗机构），一般致病菌对其耐药率达80%-90%；由于滥用，细菌在和新型高效抗生素接触后很快又产生耐药性。因此，应用科学、合理的给药方案是医务人员迫切的需要，也是党和人民的需要。

参考文献

[1]抗菌药的合理应用.中国临床医生，2009-2期-12页

[2]抗菌药科学的给药方案.中国临床医生，2010-7期-16页

[3]梁陈方等.中国药物与临床，2005；5（3）

[4]杨世杰.药理学.43章-抗菌药的合理应用