论辨证施治在慢性乙肝治疗中的重要作用

中医中药治疗乙型肝炎（以下简称乙肝）多年来在临床上已得到普遍应用并取得了一定成果，纵观各地报道，不乏成功之经验，然而目前还未形成一套规范完整、疗效确切的治疗方案。笔者根据自己的临床实践体会到，辨证论治是治疗乙肝的根本原则，现就这一基本原则谈谈自己的看法。

慢性乙肝复杂的病机

慢性乙肝的发病机理可归纳为“湿热表邪余未尽，肝郁脾肾气血虚”，湿热表为始因，邪居肝脏，致气机郁阻，升降失职，由此产生气滞血瘀痰湿不化等病理产物（或机能障碍），出现肝不条达，胆不疏泄，脾不升清，胃不降浊等一系列脏腑功能障碍的表征，邪居日久，必耗阳气、伤阴血、侮脾胃、损肝肾，终致脏腑机能由紊乱不足，阴阳气血由失调到虚损，使机体处于正虚邪恋、虚实挟杂的复杂病理状态。

辨证准确，针对用药

针对上述病机，对本病的施治，可归纳为三大方面。①祛邪：即针对其始动因素-湿热毒残留为患，采用清热利湿解毒之法。②纠偏：即调整人体机能，消除病理产物，临床常用的方法有疏肝理气、调畅气机，从“郁”论治，并根据其证情不同，或理气活血化瘀，或理气化湿导痰，或理气散热除烦等。③补虚：即调补气血阴阳，恢复脏腑机能增强祛邪能力，根据证情选用健脾益气、温补脾肾、滋养肝肾法则。

由于慢肝病变过程中证情复杂，虚实相夹（如肝郁脾虚、阴虚血瘀等），故在临床应用中，应注意从整体观念出发，掌握其病理机转，抓住主要矛盾，针对用药，合理配伍，一法为主数法合用。

临床上常见的不辨证

辨病不辨证：目前不少临床医生常受西医检查单及中药现代药理研究的影响，“对症”用药时，忽略辨证，如只注意到肝炎之“炎”字，思维囿于“炎症”，多以清热解毒为常法，滥施苦寒重剂，以致病情恶化。就临床所见，除早期肝炎、黄疸明显者，慢肝、无黄疸性肝炎，尤其是慢迁肝，多不具湿热表象，用之当然无效甚至越清越重；相反多显肝郁脾虚或脾肾阳虚正气不足之象，用通阳助阳益气法，如佐用参芪、仙茅、仙灵脾等药，常可取效，或使HBsAg阴转；另有医生一见转氨酶高，即大剂五味子、丹参之类，若不在辨证的基础上运用，效果也常不显著，也有一见白蛋白下降即用大补之品，一见肝脾肿大即用活血破血之品等效果往往不佳。

病机不明，辨证不准

人体是一个有机的整体，肝病日久，多脏受累，相互牵连，正如前述。不少临床医生治“慢肝”喜用滋阴之法，取药滋腻柔润，效果不佳，究其原因多由于认识到肝为阳脏，体阴而用阳，非柔润不能调和，并未见到肝阴不足肝或肝血亏损之象，结果滞脾碍胃、助湿生痰、郁阻气机，加重病情；又如“郁”是慢肝中的一主要病机（如前所述），它致血瘀、湿阻、痰凝及脏腑功能紊乱，且乙肝患者出现胁痛、腹胀、纳呆之证，临床多以“肝木横逆”论之，但若不加辨证，分不清虚实寒热，不效者往往居多，临床观察，肝虚而不能疏土的情况相当多见，正如医圣张仲景所言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，若以虚为实，概以疏泄之法论之，则犯虚虚之戒，若以调补肝脾为法，则效果颇佳。

综上所述，笔者认为，乙肝病机复杂，证情多变，非一方一药所尽治，临床必须重视辨证论治，在掌握其病理机转的基础上，针对用药、合理配伍，才能取得较好疗效。