微创扩张通道结合经皮椎弓根螺钉技术治疗腰椎峡部裂疗效分析

【摘要】 目的：比较微创扩张通道结合经皮椎弓根技术与传统开放手术治疗腰椎狭部裂的疗效及术后并发症。方法：选取2011年2月-2015年4月本院41例腰椎狭部裂手术患者，根据手术方法不同，分为微创组21例与传统开放组20例，比较两组的手术时间、手术出血量、术后症状改善情况、术后融合率。结果：41例患者均顺利完成手术，微创组术中出血量及术后引流量均较开放组少，两组比较差异均有统计学意义（P0.05）；两组的VAS、ODI评分较术前均有显著改善，术后1个月微创组较开放手术组VAS、ODI评分改善更为明显，差异均有统计学意义（P0.05）；术后6个月微创组融合率高于开放组。结论：微创扩张通道结合经皮椎弓根技术治疗腰椎峡部裂与传统开放手术比较，具有手术出现量少、术后早期恢复快、融合率高等优点，值得临床推广。

【关键词】 峡部裂； 微创； 腰椎融合术； 经皮椎弓根固定

【Abstract】 Objective：To compare the curative effect and postoperative complications of lumbar spondylolysis treated with minimally invasive expansion duct combined with percutaneous pedicle screw technique and traditional open operation.Method： 41 surgical patients with lumbar spondylolysis were selected in our hospital from February 2011 to April 2015. According to the operation method， they were divided into the minimally invasive group for 21 cases and traditional open group for 20 cases，the operation time， amount of bleeding， improvement of postoperative symptoms and postoperative fusion rate between the two groups were compared. Result： 41 patients accepted the operation successfully，the amount of bleeding and fluid volume of minimally invasive group were less than those of traditional open group，the differences were statistically significance（P0.05）.The VAS and ODI scores of two groups were more significantly improved than those of before operation， after surgery of 1 month， the VAS and ODI scores of the minimally invasive group were more improved than the traditional open group，the differences were statistically significant（P0.05）. After operation of six months， the fusion rate of minimally invasive group was higher than that of traditional open group.Conclusion： Compared with the traditional open group， treating lumbar spondylolysis with minimally invasive expansion duct combined with percutaneous pedicle screw technique has the advantages of less amount of bleeding， quick recovery after operation and high fusion rate， which is worthy of clinic application.

【Key words】 Spondylolysis； Minimally invasive； Lumbar interbody fusion； Percutaneous pedicle screw fixation

First-author’s address：The People’s Hospital of Ganzhou，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.014

腰椎狭部裂是指腰椎上下关节突连接的狭窄部位断裂，造成腰椎不稳定，通常表现为下腰部慢性疼痛，局部理疗及卧床休息等保守治疗能够临时缓解部分症状，但症状多反复。腰椎融合术是治疗该类患者的有效方法，传统开放性手术术中需大量剥离及破坏腰椎后柱结构，严重破坏其稳定性，造成术后慢性下腰痛，影响手术疗效[1]。近年来随着微创技术在脊柱外科领域广泛运用，明显减少术中创伤及术后恢复时间[2-3]。本院自2011年2月-2015年4月对41例腰椎狭部裂患者行微创扩张通道结合经皮椎弓根螺钉经椎间孔融合内固定术（mini-open transforaminal lumbar interbody fusion，Mini-TLIF）及传统后路椎间植骨融合内固定术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）并行对照研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2011年2月-2015年4月住院的41例腰椎狭部裂患者，随机分为两组，微创手术组（Mini-TLIF组）21例，传统后路开放手术组（PLIF组）20例。所有患者术前均行腰椎正侧位，过伸过屈位X线，腰椎三维CT，腰椎MRI检查，两组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。经医院伦理委员会批准，患者对所选择手术方式同意并签署手术同意书。

1.2 病例纳入标准 所有病例均合并有腰痛或腰腿痛症状，影响日常工作生活，经保守治疗6个月后症状无明显缓解，合并单节段腰椎狭部裂及腰椎不稳，根据Meyerding分级滑脱等级小于Ⅱ级，排外既往有腰椎手术病史。

1.3 方法

1.3.1 Mini-TLIF组 麻醉成功后，患者取俯卧位，行术前X线定位，标记出病椎及下位椎体两侧椎弓根外侧缘连线，常规消毒铺巾，以椎间隙为中心，取症状较重侧棘突连线外3.5～4.5 cm，长约3 cm纵行手术切口，切开腰骶筋膜后，暴露出多裂肌及最长肌间隙，将扩张通道的导管根据等级顺序逐一放置肌间隙，在放置每一级导管过程中需行椎板及关节突处软组织行顿性剥离，防止安放通道后通道内较多软组织残留。根据患者体型安放合适大小通道，行术中透视确认通道中心点位于椎间隙，安装冷光源，扩大通道，去除通道内软组织，咬除上位椎体下关节突及部分上关节突，去除增生黄韧带，暴露神经根，行侧隐窝减压，切除纤维环及髓核组织，冲洗椎间隙，将减压剩余骨粒咬碎植入椎体前缘，植入Cage，取出扩张通道，完成减压，如为双侧症状或Ⅱ°滑脱常规行双侧减压。根据术前定位椎弓根部位，行局部穿刺，置入导丝，透视确认导丝位置良好后，行局部攻丝，植入经皮椎弓根螺钉，拔除导丝，安装连接杆，并行局部加压固定。术口冲洗后，常规放置负压引流管。

1.3.2 PLIF组 患者取俯卧位，以病椎椎间隙为中心，取一长约8～11 cm切口，行多裂肌棘突下顿性分离，暴露椎板、关节突，根据术前CT及X线选取外展及头倾角，置入椎弓根螺钉，行双侧神经根管充分减压，安装连接杆，行椎间隙撑开，切除环状韧带及椎间盘组织，冲洗椎间隙后植入减压剩余碎骨及Cage，术中透视内固定物位置良好，常规冲洗术口，置入负压引流管。

1.4 术后处理 术后48 h内使用抗生素预防感染，如术后出现血象升高、发热、局部肿痛明显且存在进行性加重时，则相应延长使用抗生素时间，术后常规使用激素及甘露醇1周脱水治疗。密切观察术口引流量，如术后引流量

1.5 观察指标 记录两组的手术时间、术中出血量、术后术口引流量、术中神经损伤、术后感染、脑脊液漏等并发症，术前、术后1个月及终末随访视觉疼痛评分（visual analogue scale，VAS），Oswestry功能不良指数（the oswestry disability index，ODI），术后6个月根据SUK标准评价术后腰椎融合情况。

1.6 统计学处理 使用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，终末融合率采用四格表Fisher’s概率法比较，以P

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、术后引流量比较 所有患者均顺利完成手术，术后均得到随访，随访时间6～18个月，平均（9.2±3.8）个月，Mini-TLIF组术中出血量及术后引流量明显少于PLIF组，两组比较差异均有统计学意义（P0.05），见表2。

2.2 两组术后并发症比较 Mini-TLIF组术后出现1例减压侧下肢肌力较术前减退，1例腰背部疼痛较术前加重，未出现内固定松动，脑脊液漏等并发症；PLIF组术后出现1例减压侧下肢肌力减退，3例长期慢性下腰痛，1例脑脊液漏。Mini-TLIF组并发症发生率为9.52%，PLIF组为25.00%，两组比较差异有统计学意义（P

2.3 两组术前、术后1个月、终末的VAS及ODI评分比较 两组术前VAS、ODI评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后1个月及终末随访的VAS、ODI评分较术前均有显著改善，Mini-TLIF组术后1个月较PLIF组VAS、ODI评分改善更为明显，两组比较差异均有统计学意义（P0.05），见表3。

2.4 两组术后腰椎融合情况比较 术后6个月，Mini-TLIF组融合19例，未融合2例，融合率90.5%；PLIF组融合16例，未融合4例，融合率80.0%，Mini-TLIF组融合率高于PLIF组。

3 讨论

腰椎狭部裂是指腰椎椎体与椎弓根或关节突连接部位骨质连续性中断，根据病因可分为先天型、退变型、创伤型和病理型[4]。腰椎狭部裂多无明显临床症状，或临床症状较轻，多可经局部理疗，药物治疗等缓解症状，保守治疗效果满意。但部分患者病程较长，腰椎长期不稳，局部软组织及骨关节组织增生明显，可合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱，临床症状重，保守治疗效果欠佳，需行手术治疗，本组患者术前行正规保守治疗6个月后症状无明显缓解后均接受手术治疗。对于年轻腰椎狭部裂患者，椎间盘无明显变性，行狭部植骨，椎弓根沟板固定疗效满意[5]。但对于椎间盘明显变性，腰椎不稳，或合并腰椎滑脱的患者建议行腰椎融合术。

传统开放性腰椎融合术中需行脊柱后柱复合体、椎旁肌、关节突广泛剥离，严重破坏腰椎稳定性，研究表明腰椎复合体破坏后，腰椎融合率较未破坏者术后融合率要低[6]。本研究终末随访提示开放组的早期融合率较微创组较低，也证实了这点。传统腰椎手术术中需行多裂肌骨膜下广泛剥离，而多裂肌由脊神经后支内侧分支单独支配，剥离肌肉时容易损伤此神经，导致术后多裂肌出现失神经不可逆性损伤[7]。Park等[8]研究发现腰椎术后复查MRI检查提示多裂肌等椎旁肌明显萎缩，造成腰椎术后长期下腰痛等“融合病”的发生，本组病例中开放组术后慢性腰痛发病率明显较微创组高。研究表明，开放手术术中麻醉用药量较微创组大，术后住院时间较微创手术明显延长，住院费用较微创组高，选择合适的手术方式以降低住院费对于医生来说也是很有必要的[9]。

近年来，随着各种微创通道技术及经皮椎弓根钉技术在脊柱外科广泛运用，大大减少了术中创伤及加快术后患者恢复[10-11]。经微创通道治疗腰椎峡部裂的解剖学基础是将扩张通道经Wiltse肌间隙，钝性分离阻挡多裂肌和最长肌，并在通道内对腰椎进行减压[12]。范顺武等[13]研究证明微创通道手术术后肌酸激酶较传统开放手术组明显降低。在本组试验中，微创组术中出血量（290.15±102.19）mL，术后引流量（138.63±38.63）mL，均明显少于开放手术组，术中不对称棘突、棘上韧带、棘间韧带等的脊柱后方结构破坏，术后恢复时间明显缩短，术后1个月随访微创组ODI及VAS评分较开放组更低，证实了微创手术术后早期恢复快。经扩张通道对椎管减压过程中，对硬膜囊及神经根牵拉程度较小，损伤硬膜囊及神经根损伤几率较小，微创组仅1例患者出现神经根的症状加重，经脱水及神经营养治疗后症状缓解，而开放手术组除出现1例下肢症状加重病例外，另1例术后出现脑脊液漏。Eleftherios等[14]研究发现在积累相当经皮椎弓根植入技术经验，使用经皮椎弓根固定并未增加术中损伤神经及血管风险。笔者发现早期微创组的手术时间要长于开发手术组，但随着手术技术的成熟，微创组的手术时间与开放组比较差异无统计学意义。

虽然Mini-TLIF治疗腰椎峡部裂疗效显著，但椎弓根峡部裂合并Ⅱ度以上腰椎滑脱患者局部瘢痕增生明显，解剖结构紊乱，不适合在狭小的微创工作通道内进行椎管内操作，故合并Ⅱ度以上腰椎滑脱的峡部裂患者不适合行Mini-TLIF手术。对于合并Ⅰ度以上腰椎滑脱及双侧下肢有临床症状的椎弓根峡部裂患者，建议行双侧减压。微创通道技术与开放TLIF手术有许多类似之处，如能熟练掌握开放TLIF手术技术，其学习曲线较短，但经皮椎弓根螺钉技术需有较好脊柱经皮穿刺经验，学习曲线较陡峭。微创手术中透视暴露时间明显长于开放手术组，但随着手术技术成熟及术中手术习惯的改变，术中透视时间可明显缩短[15]。

通过本研究，笔者发现在严格掌握手术适应证及具有良好的脊柱经皮穿刺经验后，微创扩张通道结合经皮椎弓根螺钉技术治疗腰椎峡部裂具有术中创伤小、术中术后出血少、术后恢复快、并发症少等优点，值得临床推广。

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（收稿日期：2015-10-24） （本文编辑：周亚杰）