自体与异体肌腱重建前十字韧带的对比研究

【摘要】 目的：探讨自体与异体肌腱重建前十字韧带（ACL）临床疗效与不良反应的差异。方法：选取本院膝关节ACL损伤患者98例，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组。观察组50例，采用自体肌腱（取自体半腱及股薄肌腱）行关节镜下ACL重建术；对照组48例，采用异体肌腱（同种异体胫前肌腱）行关节镜下ACL重建术，比较两组的近远期疗效与不良反应率的差异。结果：观察组的术后发热时间明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P

【关键词】 自体肌腱； 异体肌腱； 前十字韧带； 重建

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy and adverse reactions of autologous and allogeneic tendon reconstruction for anterior cruciate ligament （ACL）.Method： 98 patients with ACL injury were selected and divided into the observation group and the control group randomly.50 cases in the observation group were performed arthroscopic ACL reconstruction from autologous semi tendon and femoral thin tendon.48 cases in the control group were performed ACL reconstruction with allogeneic tendon （allogeneic anterior tibial tendon），the short-term and long-term clinical efficacy and adverse reaction rate of the two groups were compared.Result：The postoperative fever time of observation group was significantly shorter than control group，the difference was statistically significant（P

【Key words】 Autologous tendon； Allograft tendon； Anterior cruciate ligament； Reconstruction

First-author’s address：Huizhou Municipal Central Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.008

膝关节前十字韧带（Anterior cruciate ligament，ACL）损伤常见于交通意外伤与运动损伤。膝关节ACL损伤后导致膝关节稳定性降低，严重影响膝关节的运动功能与日常生活质量[1]。同时，膝关节ACL损伤后导致膝关节软骨与膝半月板损伤，导致膝关节退变。目前，关节镜下ACL重建术是治疗膝关节ACL损伤的主要手段，但对于自体肌腱与异体肌腱两种重建移植材料在关节镜下ACL重建术中的应用价值差异尚存在明显的争议[2-3]。本研究通过比较自体肌腱与异体肌腱两种重建移植材料重建膝关节ACL的临床疗效与不良反应，为膝关节ACL重建移植材料的选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年8月-2014年8月期间膝关节ACL损伤患者98例，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组。观察组50例，其中男41例，女9例；年龄20～52岁，平均（30.21±5.84）岁；损伤原因：交通意外伤23例，运动损伤22例，扭伤3例，摔伤2例；合并症：半月板损伤40例，后交叉韧带断裂5例，侧副韧带损伤6例。对照组48例，其中男

40例，女8例；年龄19～53岁，平均（30.19±5.79）岁；损伤原因：交通意外伤24例，运动损伤20例，扭伤2例，摔伤2例；合并症：半月板损伤38例，后交叉韧带断裂4例，侧副韧带损伤5例。两组的性别、年龄、损伤原因等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：全部患者经手术前体格检查，手术前膝关节MRI检查，手术中关节镜检查证实为单纯性膝关节ACL损伤，具有关节镜下ACL自体或异体肌腱重建术适应证[4]。治疗与随访资料完整，全部患者对本研究试验知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并患侧膝关节骨折、神经肌肉系统疾病与肢体严重畸形，合并Ⅲ度以上内侧付韧带损伤。

1.2 仪器与材料 全套关节镜设备与监视器（美国Stryker公司），配有十字韧带重建器械、电动刨削系统、摄像成像系统、冷光源、直径4.0 mm的30°角关节镜头；Endo-Button带袢钢板与可吸收挤压螺钉（美国 Smith& nephew， Inc.Endoscopy Division）；同种异体胫前肌腱（中国山西奥瑞生物材料有限公司）。

1.3 方法 观察组采用自体肌腱（取自体半腱及股薄肌腱）行关节镜下ACL重建术，对照组采用异体肌腱（同种异体胫前肌腱）行关节镜下ACL重建术。全部患者股骨端肌腱采用微孔钢板（Endo-button）固定，胫骨端肌腱采用可吸收挤压螺钉固定。手术步骤如下：（1）麻醉满意后取平卧位，患侧大腿根部上止血带，手术区域常规消毒，铺无菌巾。采用髌韧带两侧膝前内外侧入路，膝关节镜下全面探查膝关节内损伤情况，明确ACL损伤程度与部位。①观察组屈膝90°，胫骨结节内侧行3 cm纵行切口，逐层切开皮肤，皮下组织，暴露鹅掌腱，分离鹅掌腱后用取腱器取出自体半腱及股薄肌腱，刮除肌肉组织，修整后采用2号涤纶编织线编织肌腱两端2 cm，反折成四股，测定直径，在80N牵张力作用下预牵张5 min，盐水纱布包裹备用。②对照组选用一条同种异体胫前肌腱，常温生理盐水下解冻，修整后采用2号涤纶编织线编织肌腱两端2 cm，反折成两股，测定直径，在80N牵张力作用下预牵张5 min，盐水纱布包裹备用。（2）清理ACL残端、髁间窝外侧壁，显露髁间窝侧壁后缘，采用瞄准器、定位器45°定位于胫骨止点，采用钻头（直径与肌腱直径相同）钻孔，胫骨止点的中点位于ACL残端中点稍偏后内侧2 cm，经胫骨骨道定位股骨止点，中点距股骨外髁后缘5 mm，10点半位，4.5 mm直径钻头钻通股骨外侧皮质，测量股骨骨道长度并选择合适的Endo-Button带袢钢板长度，钻制适当长度的粗骨道，确保粗骨道与肌腱直径相同，长导引克氏针引导肌腱进入股骨骨道，Endo-Button带袢钢板出股骨骨道后采用翻转固定，确保膝关节屈伸时移植物无移动，伸直时膝关节前方与侧方无撞击，30°拉紧移植材料，后推应力下移植材料下止点胫骨骨道采用可吸收挤压螺钉固定。检查前抽屉试验（-），Lachman试验（-），关节腔内留置引流管，缝合创面。

1.4 评价标准 （1）Lachman试验：用于检查前十字韧带断裂情况，平卧，屈膝15°～20°，足置于床上，一手抓住股骨下端，一手抓住胫骨上端行相反方向，前后推动，胫骨向前移位10 mm；（2）中立位前抽屉试验（Anterior drawer test，ADT）：仰卧屈膝90°，固定足背，小腿中立位向前牵拉胫骨上端，胫骨向前移位10 mm；（3）Lysholm膝关节功能评分与国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝关节功能评分，评分越高，膝关节功能越好。

1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 观察组术后发热时间明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P0.05），见表1。

2.2 两组Lachman与ADT试验阴性率比较 两组手术前、手术后1、3、6、12个月Lachman与ADT试验阴性率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组手术后1、3、6、12个月Lachman与ADT试验阴性率均明显高于手术前，手术前后比较差异均有统计学意义（P

2.3 两组Lysholm、IKDC膝关节功能评分比较 两组手术前、手术后1、3、6、12个月Lysholm、IKDC膝关节功能评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组的手术后1、3、6、12个月Lysholm、IKDC膝关节功能评分均明显高于手术前，手术前后比较差异均有统计学意义（P

2.4 两组的术后不良反应发生率比较 对照组出现免疫排斥反应3例，观察组无明显不良反应，两组的术后不良反应发生率比较差异无统计学意义（ 字2=1.46，P>0.05）。

3 讨论

膝关节ACL损伤可严重影响膝关节稳定性，影响运动功能与日常生活，进一步导致关节软骨与半月板损伤，导致膝关节退变，严重者甚至造成骨关节炎。由于ACL独特的生物学特征，膝关节ACL损伤的愈合功能欠佳，膝关节ACL断裂后不能自行愈合，单纯ACL缝合术的临床疗效欠佳[5]。大量研究证实，关节镜下肌腱移植重建ACL的临床疗效满意，能有效恢复膝关节稳定性[6]。目前关于ACL重建术的手术指征，手术操作要点已经达成共识，但ACL重建术中肌腱移植材料的选择尚具有较大的争议[7]。理想的肌腱移植材料应与ACL正常解剖结构相一致，重建术后ACL与原ACL具有相同的生物力学特点，生物学愈合时间短[8]。肌腱移植材料主要有自体肌腱移植材料，同种异体肌腱移植材料或人工韧带[9]。自体肌腱移植材料包括髂胫束、跟腱、骨-髌腱-骨（Bone Patellar Tendon Bone，BPTB）、股四头肌腱、N绳肌腱（半腱/股薄肌腱），采用自体BPTB前十字韧带重建术的临床疗效较好，曾证实为ACL重建术的金标准[10]。同种异体移植材料有胫后肌腱、胫前肌腱、跟腱、BPTB、N绳肌腱等[11]。

本研究结果显示，自体肌腱重建术发热时间明显缩短，可能与自体肌腱重建术降低免疫排斥风险有一定的关系。与自体或异体肌腱重建ACL术前患者比较，全部患者手术后1、3、6、12个月Lachman与ADT试验阴性率、Lysholm与IKDC膝关节功能评分均明显增高，手术前后比较差异均有统计学意义（P0.05），提示自体与异体肌腱重建ACL术在治疗单纯性膝关节ACL损伤患者中的治疗价值相当，与相关文献[12]结果相一致。自体N绳肌腱由于取材简便，供区并发症发生风险较低，自体N绳肌腱ACL重建术与自体BPTB前十字韧带重建术的临床疗效比较差异无统计学意义[13]。目前自体肌腱移植材料用于重建ACL在膝关节ACL损伤患者中取得良好的关节稳定性与组织学恢复效果，但由于自体肌腱移植材料是肌腱组织，其生物力学特点与ACL具有明显的差异。此外自体肌腱移植材料存在明显的局限性，如自体BPTB存在髌骨软化、髌骨骨折、髌腱挛缩、髌腱内钙化、髌腱炎、伸膝力弱与膝前痛等并发症，自体N绳肌腱存在隐神经损伤、屈膝力降低等并发症。同时，自体移植材料的来源与取材面积由于供区条件常导致移植材料的取材不满意，需取半腱肌腱、股薄肌腱、跟腱、髌腱用于ACL重建，提示需要牺牲膝关节正常、稳定性结构作为代价，导致膝关节功能障碍，术后恢复时间缓慢[14]。同种异体移植材料有效解决了移植材料来源问题。关节镜下异体肌腱重建ACL无供区并发症，手术创伤小，瘢痕小、切口小，手术时间短与膝关节粘连少等优势。同时，同种异体材料的数量与大小不受限制，适用于ACL重建，特别是ACL重建后翻修术与多发性韧带损伤[15]。但关节镜下异体肌腱行膝关节ACL重建术的术后恢复时间明显延长，重建移植材料昂贵，免疫排斥与疾病传播感染等局限性。因此，对于单纯性膝关节ACL损伤提倡采用自体肌腱移植重建，但对于不愿接受自体肌腱移植、自体肌腱源差，经济条件较好、膝关节多韧带复杂性损伤、十字韧带重建翻修术的患者应采用异体肌腱移植术。

综上所述，自体与异体肌腱重建ACL的临床疗效相当，但同种异体材料更容易出现免疫排斥风险，且价格较为昂贵，对于单纯性膝关节ACL损伤患者优先采用自体肌腱重建ACL。

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（收稿日期：2015-09-18） （本文编辑：周亚杰）