关于乡镇卫生院改革的现状与思考

【摘要】乡镇卫生院改革是当前卫生体制改革的重要组成部分，对构建覆盖城乡的基本公共卫生服务体系具有重要作用。本文先分析了乡镇卫生院改革的三种模式，并提出了当前存在的问题。针对问题，文章提出了对策，即强化政府职能、加强农村卫生室建设。最后，文章谈到了乡镇卫生体制改革需要在财务管理、绩效考核等方面继续探索。

【关键词】乡镇卫生院；改革模式；探索

我国农村居民占多数，特别是在中西部地区，由于城镇化建设进程缓慢，绝大多数农民居住在农村，其医疗卫生服务需求主要依靠乡镇卫生院。乡镇卫生院的改革事关广大农民的身心健康，事关基本公共卫生服务体系的建立，事关小康社会的全面建设。

一、目前乡镇卫生院改革现状

改革开放以来，以市场经济为导向的经济体制改革影响了乡镇卫生院的社会环境和条件。针对乡镇卫生院改革，国家出台了相应的政策予以规范。这些政策规定为乡镇卫生院改革提供了指导，但实践过程中乡镇卫生院改革的方式呈现出较大的开放性，在市场主导和政府主导中寻求平衡。

（一）国有民营方式

国有民营是将若干管理权限和责任下放给经营单位，政府发挥主导作用，所有制形式不改变。“国有”意味着乡镇卫生院固定资产的公有性质、卫生院的公办性质不变；“民营”意味着经营形式的转变，由原国家经营变为个人或集体租赁、承包或委托经营管理，促进现有资产流动重组，初步实现管办分离、国有资产所有权和使用权的分离。这种形式可以改善乡镇卫生院经营不善的状况，激发内部活力。但是私人承包租赁带来的短期经济效应可能导致掠夺性经营，影响乡镇卫生院的非营利性质，某种程度上对农民获得的基本预防保健和基本医疗服务起负面作用。

（二）私营方式

一般来说，对乡镇卫生院进行资产评估、采取公开竞价的方式整体转让给私人，简单来说就是“一卖了之”的方式，放弃预防保健职能，彻底转变为民营医院。这种方式的积极作用是通过卫生服务市场竞争，可能会降低卫生院运营费用，优化服务质量。但是很可能对农村“三级预防保健网”起冲击作用，强烈的逐利倾向不利于预防保健的开展，对村级卫生室的管理指导也难以实行，乡镇卫生院作为农村公共卫生服务体系的枢纽作用更是无从谈起。

（三）股份合作制

这种方式借鉴了企业股份合作制的做法，具体做法是：对乡镇卫生院进行资产评估折价股份，同时吸收本院职工、社会法人和个人以资金、技术、实物入股，实行按劳分配和按股分红相结合，同时留有集体积累。这种方式权责明确，员工与乡镇卫生院利益关系更加紧密，可以盘活存量资产，形成有效的激励机制。但是在改革过程中容易导致国有或集体财产的流失，而且股东利益与风险不对称，在获得市场创收的同时，还争取政府给予的补贴。在这种运行机制下，乡镇卫生院和其内部职工形成利益共同体，不愿意或很少从事没有太多经济利益回报的预防保健。

二、乡镇卫生院改革的弊端分析

由于管理体制的不统一以及市场、政府、卫生院关系的不明确，乡镇卫生院改革表现出许多不协调问题。

（一）部分乡镇卫生院公益性淡化

由于政府对农村卫生事业发展投入增长缓慢，乡镇卫生院的生存面临窘迫的局面。为了生存，部分乡镇卫生院在公益性和营利性中被迫选择了后者，基本放弃了预防保健功能，“重医疗、轻防保”的局面在基层尤其突出，乡镇卫生院的职能发生了变异，国家卫生政策想达到的“以公共卫生为主”的目标难以实现，甚至全面落空。而且，改革后的乡镇卫生院几乎成为一个市场主体，不愿意接受县级卫生行政部门下达的预防保健和公共卫生行政管理的任务，给县管卫生院体制造成冲击。

（二）部分乡镇卫生院发展空间狭小

在市场主导思路的影响下，政府基本上不再关注乡镇卫生院基础设施建设以及规划发展，导致乡镇卫生院资源配置不合理，普遍存在资源不足和资源浪费情况。同时，乡镇卫生院无法实现对农村卫生室和乡村医生的有效管理，甚至出现抵制政府相关政策法规以谋取自身经济利益的情况，“乡村一体化管理”和农村“三级预防保健网”的整体功能难以充分发挥，最终使农村卫生保健目标的落实失去了基础支撑。

总之，以上种种改革方式并没有从卫生体制上着眼，只是从运行机制和实际操作上对原有体制进行一些补充，因而没有从根本上使乡镇卫生院成为具有自我约束、自我激励、自我发展能力的非营利法人。

三、乡镇卫生院改革模式的路径选择分析

（一）实现公共卫生服务体系和医疗服务体系的相对分离，真正做到“市场的归市场、政府的归政府。”

乡镇卫生院提供的预防保健服务和承担的公共卫生管理职能，具有明显的公共产品性质。运用财政手段对公共卫生的投入是政府应尽的义务，而且通过建立公共卫生服务体系使人人享有初级卫生保健也是政府的职责。因此，乡镇卫生院提供的预防保健服务是一项“纯福利事业”，应该由政府来承担责任，包括免费提供疫苗、免疫装备、相关人员的全额工资和福利待遇等等。

乡镇卫生院提供的医疗服务具有私人产品的性质。农民通过基本医疗消费，可以提高个人健康水平，体现了私人产品的性质。目前，农村新型合作医疗和农民医疗救助制度等社会医疗保障制度还在试点与重构过程中，大多乡镇卫生院基本医疗筹资渠道比较单一，只好为农民提供市场的、高价的私人医疗服务来筹集资金。要想改变这一局面，必须构建医疗服务体系，分类管理营利医院与非营利医院，允许进行自由竞争，从而实现最小的投入、最大的产出。

一种做法是把现在乡镇卫生院中间的防保人员分出去另组建乡镇公共卫生院，留下的人员组建政府举办的非营利乡镇医院。也可以对乡镇卫生院实行产权制度改革，采取股份制、股份合作制、租赁、承包和托管经营等方式有偿转让给民间资本。在转让时，要善于利用市场机制实现乡镇卫生院国有资本的保值增值，这部分资金可以用于建设公共卫生院。

（二）推动乡村卫生服务管理一体化，加快步伐对乡、村两级卫生服务“双轨制”实行“并轨”。

长期以来，我国村级卫生服务实际上是建立在市场机制基础上的。在大多数农村，供方是私人诊所、私人医生，需方即农民患者靠自费医疗。目前，乡镇卫生院列入了国家的农村卫生服务体系建设，村卫生室却没有纳入其中；乡镇卫生院进入合作医疗统筹支付，村卫生室却不是报销定点机构；乡镇卫生院人员纳入事业单位编制管理，乡村医生的身份依旧是农民。不难看出，乡镇卫生院正逐渐实现了政府主导，而村卫生室却依旧是市场主导，乡、村两级的卫生服务形成了一种明显的“双轨制”。

一份统计资料显示，农村居民门诊在村卫生室占门诊总量的60.73%。对农村居民的基本卫生服务如此重要的卫生室却没有纳入政府主导的基本公共卫生服务体系，不得不在市场机制的轨道上运行，依靠盈利实现生存。这种现象表面上看是对村级卫生室的不公平，实际上则是对农村居民的最大不公平。

在这次医改政策设计中要明确村卫生室的地位和职能，要明确乡村医生的身份，加快推进乡、村卫生服务一体化。依靠乡镇卫生院对乡、村两级卫生服务机构实行统管，乡镇卫生院与村卫生室由原先医疗服务市场的竞争对手转变为提供基本卫生服务的合作伙伴。这种历史性“转变”，既是对新时期乡镇卫生院改革的必然要求，也是广大农民在医疗服务领域的迫切需求。

四、乡镇卫生院改革需要继续探索的若干问题

（一）如何对乡镇卫生院资金运行进行有效监管

从改革的趋势看，乡镇卫生院资金管理大致要经历“收支统管”向“统收统支”转变。“收支统管”是指乡镇卫生院的主管机关（市县卫生局）设立乡镇卫生院资金管理中心，对乡镇卫生院的收入和支出实行统管。乡镇卫生院的支出必须经过主管机关审定后才能入账，未经申报和审定，院长无权擅自支出。这种资金管理方式既保持乡镇卫生院“独立核算”的体制，又能够对支出进行有效的控制。“统收统支”应该是乡镇卫生院资金管理的理想模式，乡镇卫生院收入全部上缴国库，支出则由财政全额拨付。财政投入与资金管理合为一体，全部由政府的财政部门承担，乡镇卫生院不再实行独立核算。乡镇卫生院只需要提供服务，不需要考虑收支。“统收统支”固然是一种理想的运行模式，但目前的条件不成熟，难以全面铺开。在相当长的时期内，乡镇卫生院只能采取“收支统管”这种过渡模式。乡镇卫生院内部的财务管理与政府财政投入是两个不同的运行轨道，那么承担乡镇卫生院“收支统管”职能的究竟是乡镇卫生院的主管部门（市县卫生局）合适，还是财政部门直接管理合适？这需要在实践中进一步探索

（二）如何借助市场机制对乡镇卫生院员工进行绩效考核

乡镇卫生院以后的发展方向主要是靠政府“给钱”，给钱的规则是依据政府有关部门组织的“考核”。理论上讲，这种考核是能够反映客观实际的，基本反映了卫生院员工的业绩。但是以往的实践表明：传统的自上而下的考核很容易流于形式，很难反映真实的工作绩效，这是大家都默认的事实。考虑到政府投入和补偿将成为乡镇卫生院主要收入来源，如何建立科学的绩效考核制度并有效运行，就直接关系到乡镇卫生院的服务质量，关系到农民对医疗卫生事业的满意程度，这是一个重大问题。如何制定一套科学的、符合乡镇卫生院实际的、员工普遍认可的绩效考核实施办法至关重要。在实际运作中避免传统考核方式中的弊端，怎样通过借助市场机制中“铁面无情”的事实和客观的数据来检验乡镇卫生院的服务绩效，检验每一位员工的工作业绩，尚需要在实践中进一步摸索。

参考文献

[1]侯天慧，孙淑云，刘恒科.乡镇卫生院改革的经济学分析及其法律对策[J].中国农村卫生事业管理，2007（9）：672-675.

[2]邵阿末，刘星宇.乡镇卫生院改革的现状与思考[J].企业导报，2010（11）：16-17.

[3]徐杰，新时期乡镇卫生院改革的探索和实践——从安徽省乡镇卫生院改革路径的设计说起[J].中国农村卫生事业管理，2010（3）：164-167.

[4]徐茂干，灌南县乡镇卫生院改革情况的调研和建议[J].法制与经济（中旬刊），2009（03）：121-122.