两种颈后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病术后C5神经根效果比较

[摘要] 目的 比较两种颈后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病术后C5神经根发生率，并分析其可能的发生原因。 方法 选择2009年6月～2013年6月西京医院收治的245例多节段（≥3个）脊髓型颈椎病患者，分别采用改良单开门椎板成形术（A组，118例）及椎板减压融合内固定术（B组，127例）治疗。回顾性比较分析两组的手术时间、术中出血量、术前及术后神经功能恢复情况[采用日本骨科协会17分评分法（JOA）]、颈椎曲率指数（CCI）以及术后C5神经根麻痹发生情况。 结果 两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组术前JOA评分、CCI相比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组术后1年JOA评分与术前比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01），CCI与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。A组术后1年改善率为（67.82±13.35）%，B组术后1年改善率为（68.25±14.36）%，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。术后6个月A组脊髓漂移距离低于B组，发生C5神经根麻痹者脊髓漂移距离高于未发生者，差异均有高度统计学意义（P < 0.01），后纵韧带骨化症患者与无后纵韧带骨化症患者脊髓漂移距离差异无统计学意义（P > 0.05）。术后A、B两组C5神经根麻痹发生率分别为2.54%和13.39%，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 两种颈后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病时临床疗效相似，但是改良单开门椎板成形术后C5神经根发生率明显低于椎板减压融合内固定术，椎板减压融合内固定术与后纵韧带骨化症可能为术后发生C5神经根危险因素。

[关键词] 颈椎椎板成形术；颈椎椎板减压内固定融合术；C5神经根麻痹；后纵韧带骨化

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（c）-0085-04

[Abstract] Objective To evaluate and compare the incidence of C5 palsy after two posterior cervical operations on multilevel cervical spondylotic myelopathy and the possible reasons. Methods From June 2009 to June 2013， in Xijing Hospital， 245 patients with multilevel cervical myelopathy （≥3 segments） were selected， 118 cases were treated with modified cervical open-door laminoplasty （group A）， 127 cases treated with cervical laminectomy and instrumented fusion （group B）. The operation time and intraoperative blood loss during operation， improvement of neurological function [17 score Japanese Orthopaedic Association （JOA）]， cervical curvature index （CCI）， the incidence of C5 pasly were retrospectively analyzed and evaluated. Results The operative time and blood loss of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. JOA scores， CCI of two groups before operation were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）； JOA scores at one year after operation of two groups were compared with before the operation， the differences were statistically significant （P < 0.01）， CCI of two groups were compared with before the operation， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. JOA improvement rate of group A was （67.82±13.35）%， group B was （68.25±14.36）%， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The distance of posterior shifting of spinal cord of group A less than group B at 6 months after operation， the distance of posterior shifting of spinal cord with C5 pasly greater than without C5 palsy， the differences were statistically significant （P < 0.01）. There was no significant differences in the distance of posterior shifting of spinal cord with ossification of the posterior longitudinal ligament （OPLL） and without OPLL. The incidence of C5 nerve root palsy were 2.54% in group A and 13.39% in group B， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Both methods can effectively treat the multilevel mervical myelopathy with similar clinical efficacy. The incidence of C5 palsy after modified cervical open-door laminoplasty less than cervical laminectomy and instrumented fusion. Cervical laminectomy and instrumented fusion and OPLL may be the risk factors of C5 palsy.

[Key words] Cervical laminoplasty； Cervical caminectomy and fusion； C5 plasy； Ossification of posterior longitudinal ligament

C5神经根麻痹是颈后路较为常见的术后并发症，其发生严重影响手术的临床疗效及患者对手术的满意度[1]。本研究对西京医院分别采用改良单开门椎板成形术（MOLP）与椎板减压融合内固定术（LIF）治疗的多节段脊髓型颈椎病（包括后纵韧带骨化症）进行回顾性分析，比较两种术式术后C5神经根发生率，并分析其发生的可能原因。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年6月～2013年6月期间在西京医院脊柱外科确诊的多节段（≥3）脊髓型颈椎病（包括后纵韧带骨化症）行MOLP及LIF的患者286例，失访41例，共随访到245例，随访率86%。其中行MOLP的为A组118例，年龄36～79岁，发病时间为8个月～9年，病变分型：脊髓型颈椎病96例，后纵韧带骨化症22例；行LIF的为B组127例，年龄40～84岁，发病时间为6个月～8年；病变分型：脊髓型颈椎病99例，后纵韧带骨化症28例。两组年龄、性别、发病时间、病变分型、手术节段等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①保守治疗6个月无效进行性发展；②影像学证实受压节段≥3个。排除标准：①术前三角肌或肱二头肌肌力≤3级；②术前C5神经根支配区感觉障碍或疼痛者；③颈椎外伤、肿瘤、急性感染及周围神经性疾病；④存在颈椎后凸、既往有颈椎手术史、资料不全或失访的患者。

1.2 手术方法

A组采用MOLP，C3～6关节突内侧缘开槽，本组一般选择左侧为开门侧，右侧为门轴侧（除右侧症状重者选择右侧为开门侧），开门侧咬透全层骨质，门轴侧磨透外侧皮质即可，椎板全层向门轴侧掀起，开门角度30°左右，用10～14 mm微型钢板保持开门角度。

B组采用LIF，咬除C3～6棘突，去除C3～6全层椎板，螺钉进针点位于侧块中心点内下方1 mm，制作侧块螺钉钉道，打透双侧皮质，安装侧块螺钉固定装置。

术后即刻颈托保护，24～72 h拔出引流管后可下床活动，颈托保护3个月。

1.3 评价指标及方法

记录手术时间及出血量，同时根据徒手肌力评估（manual muscle test，MMT）法判断是否发生C5神经根麻痹，标准为三角肌肌力下降1级以上，和/或肱二头肌肌力下降，不包括上肢其他肌肉力量下降，可合并C5神经根支配区感觉异常或疼痛[2-4]。术后1周、3个月、6个月及1年复查，观察症状、体征、神经功能恢复情况。采用Ishihara法在颈椎侧位片上测量并计算颈椎曲率指数（cervical curvature index，CCI）；按照文献[2]方法，在T2像颈椎MRI C4/5间隙正中轴位片测量后纵韧带后缘到脊髓前缘的距离评估术后脊髓漂移距离（图1），两组研究人员反复测量三遍取平均值；采用日本骨科协会（JOA）17分评分法评估术后神经功能恢复情况，并根据公式 [（末次随访时评分-术前评分）/（17-术前评分）]×100%，计算术后JOA改善率。

1.4 统计学方法

采用Image-Pro Plus 6.0进行影像学资料测量，采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，同时用GraphPad Prism 5.0软件进行图表处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组平均手术时间及出血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）（表1）。随访时间为12～36个月。两组术前、术后1年JOA评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组术后1年JOA评分较术前显著改善，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。两组术后1年改善率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术前及术后1年两组CCI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

245例患者术后20例（8.16%）发生C5神经根麻痹，其中A组有3例（2.54%），B组有17例（13.39%），18例为单侧发生，2例为双侧发生（均为B组），均出现三角肌肌力下降，7例合并肩部、上臂疼痛及感觉异常（A组1例，B组6例），发生时间为术后1～72 h。术后6个月随访A组完全恢复，B组有2例未完全恢复，术后1年随访B组2例完全恢复。术后6个月在颈椎MRI T2像C4/5间隙正中轴位片测量术后脊髓漂移距离，A组为（2.82±0.64mm），B组为（3.49±0.34mm），两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）（表2）。

50例后纵韧带骨化症患者中术后发生C5神经根麻痹为9例（18.00%），后纵韧带骨化症患者C5神经根麻痹发生率明显高于无后纵韧带骨化症患者（5.64%，11/195），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。后纵韧带骨化症患者与无后纵韧带骨化症患者术后脊髓漂移距离比较[（3.11±0.56）比（3.09±0.43）mm]，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

C5神经根麻痹多发生于单侧，少数出现于双侧，主要表现为不伴有任何脊髓症状恶化的三角肌和/或肱二头肌肌力减退，以及C5神经根支配区感觉异常或疼痛[5-7]。有报道，发生C5神经根可能原因为术前相应节段脊髓灰质的损伤、术中脊髓或神经根损伤、脊髓漂移的栓系效应等[8-10]。在影像学中，脊髓灰质的信号改变通常左右对称，无法解释术后神经根麻痹多发生于单侧，同时也无法解释神经根麻痹多发于C5神经根[11-13]。本研究中，20例发生者术后MRI并未发现新的脊髓高信号区或原有脊髓高信号加重，此外，发现C5神经根麻痹多出现于术后12～72 h之间，术后行影像学检查可见内固定位置理想，未见断裂或偏移等现象，因此，认为C5神经根发生与术中脊髓或神经根损伤可能无关。

既往认为颈椎管广泛减压及脊髓向后方充分漂移是决定颈后路手术临床疗效的关键[14-16]。而本研究结果表明虽然LIF减压范围较MOLP广，脊髓向后漂移距离更远[（3.49±0.34）mm比（2.82±0.64）mm，P < 0.01]，但是两组临床疗效相当。Subramaniam等[17]曾对颈椎管狭窄50%的尸体模型行后路手术，发现椎板成形术后能够恢复椎管正常横截面积的（70±12）%，而椎板切除术后能恢复到正常横截面积的（101±4）%，椎板成形术后脊髓漂移有椎板阻挡，漂移距离有限，而椎板切除术后后方无阻挡，漂移距离大，势必牵扯两侧神经根，其中C5神经根最短，而C5水平位于颈椎前凸的顶点，因此，C5神经根麻痹最常发生[12，18-19]。本研究中，B组患者C5神经根麻痹发生率明显高于A组患者（13.39%比2.54%，P < 0.01），这也佐证了上述推论。值得一提的是，本研究结果表明，后纵韧带骨化症患者C5神经根麻痹发生率明显高于无后纵韧带骨化症患者（18.00%比5.64%，P < 0.01），笔者认为可能与后纵韧带骨化症患者退变程度较高，更易在神经根周围形成纤维组织增生，使神经根活动受限有关。同时，后纵韧带骨化症患者与无后纵韧带骨化症患者术后脊髓漂移距离比较[（3.11±0.56）比（3.09±0.43）mm]，差异无统计学意义（P > 0.05）。笔者分析这可能与本研究测量方法有关。基于MRI测量的脊髓漂移距离，因无法区分骨化的后纵韧带宽度，所以漂移距离实际上是从后纵韧带后缘开始测量。根据本研究结果，笔者认为LIF与后纵韧带骨化症可能是发生C5神经根危险因素，而采用MOLP治疗的患者C5神经根麻痹发生率低的原因可能与保留颈椎后方结构、有限减压，重建椎管阻挡脊髓漂移有关[20]。

综上所述，两种颈后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病时临床疗效相似，但是MOLP术后C5神经根发生率明显低于LIF，LIF与后纵韧带骨化症可能为术后发生C5神经根危险因素，脊髓漂移的神经根栓系效应是其重要的发病原因之一。

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（收稿日期：2016-02-25 本文编辑：苏 畅）