异地医保互通关山待越

随着我国异地医保结算进入财政规划阶段，各地试点也纷纷开始了基础平台的底层搭建，但“十二五”总体目标的提出已有时日，结果依旧是“患者跑断腿，专家干着急，医院尴尬万分，医保机构一筹莫展”。异地医保在多种社会力量的推动下缓步前行，也时不时因巨大的阻力而走走停停。

有限突破

如果说过去两年，最挑动业界神经的新闻，莫过于2013年7月24日，国务院办公厅的《关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》。其中明确提到， “选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结算机制”。

这是政策层面第一次给“异地就医结算”的实现目标明确了具体时间表。

正是受益于自上而下的强力推动，各地开始纷纷动作。2013年10月，《新华每日电讯》消息称，国家新农合信息平台已开通试运行，并与北京、内蒙古、吉林、江苏、安徽、河南、湖北、湖南、海南九个省级平台互联互通。

欣喜也就局限于此，从《中国医院院长》记者了解的信息看，目前异地医保更多的突破还只停留于省内或地区内互通的范畴。

有资料称，全国城镇医疗保险目前已基本实现了市级统筹，60%以上的异地就医问题都能得到解决。其中，北京、天津、上海、重庆4个直辖市和海南、实现了省级统筹。在完善省内异地报销方面，全国有27个省建立了省级异地就医结算平台，其中15个省直接实现了省内异地就医直接结算。人社部新闻发言人李忠在10月24日召开的新闻会上表示，完善异地就医费用结算政策，现在进展还是比较顺利的，争取能够在四季度发文。

然而，囿于各地医保政策分散不一，即便在省内各地级市之间，政策、待遇的差距也很大，所以各地都在采取不同的方式逐步推进，延展着异地医保的覆盖面。

比如，有的地区对于三项不同的医保制度分步进行，有的是同步进行，有的是以某几个地级市为中心呈发射状与其他地级市进行联通，有的则是省内所有地级市之间都互联互通，只有少数实现了省内异地医保标准的统一。

在城镇职工医疗保险方面，今年南京市全面启动职工医保的省内异地就医联网结算以来，仅8个月，该市就实现双向异地就医结算8391人次，发生医疗费用1831.9万元。据了解，目前江苏13个省辖市与省异地就医结算平台均已联网并投入使用。

在新型农村合作医疗方面，10月起，四川省对新农合参保对象实现了异地就医即时结算。目前该省的参合农民可以在省内6家医院享受该项惠民政策。实现异地就医即时结算的新农合定点医院应先行垫付新农合应补偿费用，患者只需承担个人应承担部分。

湖南省内异地医保的推进则更为彻底。10月，湖南省14个市州、131个统筹区和81家联网结算定点医院均已开通异地就医联网结算平台，基本实现了网络全覆盖。湖南省联网结算业务由城镇职工医保向城镇居民医保、由异地转诊向异地安置，由向长沙转诊逐步向双向转诊拓展。据悉，下一阶段，该省还将逐步放开其他中小医院定点，年底基本实现每个市州3？4家的全覆盖目标，真正实现全省互联互通，确保异地安置人员就近就医。

在跨省异地就医方面，许多城市根据当地居民的需求和人口流动趋势，跨省签订了异地就医合作协议。近年来，很多老人喜欢到气候条件得天独厚的三亚过冬，这些老人被形象的称为“候鸟老人”。据不完全统计，全国各地每年的“候鸟老人”超30万，异地医保就地结算则给“候鸟”们提供了许多便利。据了解，自2009年海南省启动异地就医结算工作以来，截至目前，与海南省签订异地就医结算合作协议或框架协议的统筹地区已增至24个，涵盖了15个省区（市）。

各地步伐不一，但是方向一致。对于异地医保来说，统筹的层次越高，实现全国统筹的可能性就越大，步伐也就会越快。在各地异地医保或主动或被动的进展之中，遇到的问题和困难是多种多样的，但是在现行医疗保险制度影响下，也有许多共性。

最大症结

2013年“两会”期间，在新华网直播的新闻会上，国务院医改办副主任、人社部副部长胡晓义表示，所谓异地就医，更多是指“超出你的医保统筹地区去就医”。

其实，异地医保关键之处无非是一个“异”字，难也就难在了一“跨”的问题上。不“跨”不行吗？近年来，中国人口流动加剧，据2010年第六次全国人口普查数据显示，我国流动人口超过2.2亿。看来这“跨”是拦不住的，那么“跨”又产生了哪些问题呢？

如何定义“跨”？1998年，我国建立城镇职工医疗保险制度，颁布的一系列文件只是做了原则性规定，各地的具体实施方案是依据当地的经济发展水平制定的，所以医保政策也是千差万别。这个差别会具体到县区一级，也就是一个人出了县，到市里看病就算是为“跨”地区了。所以，各地医保统筹层次低，各不相同的政策，是异地医保难推行的重要原因。

地区不同，游戏规则就会不一样。就异地就医结算政策而言，包括医疗费用支付标准（其中还包括起付线、支付比例、统筹基金最高支付限额等）和支付范围（包括医疗保险、诊疗项目和服务设施，即所谓“三个目录”）。另外，不同地区定点医院的收费水平、服务水平和基本药品目录也不尽相同。拿药品目录为例，即使是定点医院，在甲地医保目录内但不在乙地目录内的药品，乙地也不予报销。

除了上述差异，在医改启动初期，国家对开发医疗保险信息系统、制发医保卡也没有统一的规范，各地都按照本地实际建立信息系统，各行其是。因此，医保卡制作不一，有的是单独制作，有的和银行卡合作。正因为信息系统不统一，相关的信息才无法联通和共享，个人医保信息数据只被当地医保部门保存，发生异地就医行为时，患者和医生形成信息“屏障”。

既然有这么多“不同”，“统一”也就成为题中应有之义。镇江市卫生局局长林枫曾撰文建议，“异地医保应统一药品、治疗项目、医疗设施目录及价格，统一基金支付标准，统一数据信息标准，统一网络系统接口，直至实现医疗保险全国统筹。”

但是，“统一”的过程并不简单。由于我国现有的医保制度大致分为城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗三大类，三项医疗保险制度之间缺乏有效的衔接，且分属不同的部门管理，一些药品因医保制度不同，报销比例也有所不同。因此针对不同的医保制度，异地医保结算还要分别去对应推进。

对于统一政策、标准或者技术平台，许多专家表示“技术并不是问题”。问题的关键在于如何平衡各地区的利益，如果处理不好，还可能衍生出其他问题。各地的政策不一样，医保基金各自独立运行，依照当地医疗水平来筹资，不同地区、区县的医保缴费水平不同，存在巨大的差异及不平衡。地区报销标准不一，就牵涉各地方的利益分配，尤其是退休老人异地养老问题，会使高缴费、高待遇的地区与低缴费、低待遇的地区造成失衡现象。

放眼全国，中国人口流动的趋势是从欠发达地区向经济发达地区迁移。因此，异地就医的实现将会使医保资金、各种医疗资源也会加速向大城市、大医院聚集，相应的，欠发达地区的医保基金将会收到极大冲击。

关山待越

问题纠缠如斯，如何破解这一系列带有鲜明“中国特色”的改革难题，使异地医保结算及早落地，许多业内专家也给出了各自观点。

针对各地医保统筹层次低的问题，北京大学政府管理学院教授、中国新医改课题组组长顾昕指出，做好地市级统筹是省内统筹的基础。“由于给付标准不同，即报销标准和水平不一样，一个统筹地区对接几个医保机构，与对接几十个不同的医保机构是完全不同的概念。做好地市级统筹，省内统筹就容易很多，但是目前许多地方仍然没有实现地市级统筹。”区域政策差异和管理壁垒，是制度碎片和接续不畅的症结所在，也是异地医保追根溯源的制度漏洞所在。

解决了统筹层次的问题，各地之间的差异化缩小，才能够在更大范围内对政策路径、三大目录等作出政策调整。

就目前各省的推进路径看，大多是按参保地政策、就医地政策或者统一政策三种方式来实现的，其中大多数采取的是参保地政策。比如，云南省在城镇职工和城镇居民医疗保险方面，就统一了全省药品目录，执行《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，每3？5年更新一次。在待遇方面，执行参保地的基本医疗保险待遇标准。

但若要实现异地医保全国范围内统筹，则还要在国家层面建立统一的医疗保险政策。有专家建议，当前最紧迫的是统一“三个目录”，满足异地就医即时结算信息交互需要；也可以考虑建立全国异地就医的即时结算目录，排除异地就医中医疗费用的信息匹配障碍。

尽管技术不是问题，但是联网方式的选择对后期实现全国统筹仍有一定影响。针对各地信息平台技术不一的情况，已实现异地医保即时结算的地区大多会采取三种不同的方式。

对于以区域医疗中心为主导的异地医保结算来说，一般会采用点对点的技术对接，也即就医地医院或医保机构与参保地医保机构进行联网。例如徐州市中心医院所采取的模式，其局限性是在小范围可以行得通，但是范围扩大到省内多个地区统筹或者跨省乃至全国统筹显然是不可行的。

而目前在跨省的试点之中，大多数采用面对面的技术对接，即参保地经办机构通过上级异地就医结算平台与就医地经办机构进行联网。这种方式克服了点对点的技术缺陷，建立了一个异地就医的结算平台，相对范围扩大，有利于异地医保的全面推进，可有效突破制约异地就医的“瓶颈”。

不过，也有专家认为，应该先建立全国统一的医保信息系统，一步到位，实现医保数据大集中。“参保人员人无论在哪个地方就医，都通过统一的系统进行信息对接和费用结算，这样也就没有异地就医的问题了。”北京大学第三医院医疗保险办公室主任胡牧如是说。

当所有的平台建设搭建成功，一旦异地就医全面实现，就会牵涉到许多人力、物力的投入，尤其在结算和监管方面。采取什么样的方法结算，差额还是全额，地区之间如何平衡等一系列问题就要面对。中国人民大学医改研究中主任王虎峰建议，应该建立国家结算中心和监管部门，由专门的机构负责结算和监管。异地就医管理服务面临种种风险，为了避免效率损失，相关的监管亦不可偏废。

除了从下往上的逐步推进思路，一部分业内人士则认为从上往下的“大一统”方式相对更加彻底。中央财经大学社会保障系主任、中国社会保障研究中心主任褚福灵认为，在当前科技背景下，对于异地医保推进，应该由中央统筹，建立信息化通道，这样会避免各地的重复建设和资源浪费。“拿修路举个例子，在国家的支持下修国道，国道修好了，走小路的人自然就少了。如果还是交由各地政府解决，大多数地区都是从本地利益出发，还可能产生各自为政局面。”他说。

不管是逐级解决还是国家统筹，异地医保结算都是唯一指向，何时实现仅仅是时间问题。相对而言，更让专家们担心的是异地医保即时结算实现以后，将可能造成大医院的医疗服务资源更加紧张，进而加剧大城市本地“看病难”的现象。

王虎峰提醒，针对异地就医不同原因和特点，应考虑区分门诊和住院、短期和长期、工作和旅游以及退休异地安置等不同原因，并结合卫生资源和经济发展等因素，对异地就医实行分类管理。同时，对于工作原因还是非工作原因，主动还是被动选择异地就医，门诊还是住院等，在管理和待遇上也要有所区别，以体现政策的合理性和公平性。

一项改革的建立不能破坏另一项改革的成果。为避免异地医保结算给分级诊疗建设带来不利影响，有专家提出，应当对异地就医的群体加以区分，使必要的异地就医顺利达成，非必要的异地就医则予以限制。最终，严格控制盲目跨地区就医的情况发生。

目前，异地医保还在各省分头探索的路上，这个难题也在“倒逼”着医保制度的改革和创新。其中，有国家的政策推进，有省一级层面批量的推进，也有像徐州市中心医院一样主动出击的民间改革者。但是殊途同归，无论哪一种模式，都是对此项改革势能的一种力量积蓄――哪怕是最微不足道的突破。

“2015年要基本实现异地医保及时报销的全面覆盖。”明年是“十二五”医改规划的最后一年，面对不小的差距，异地医保推进将会交一份什么样的答卷？所有人都拭目以待。