中国内地与香港医疗制度的比较研究

内容提要 中国内地与香港有不同的政治、经济基础和社会背景,其医疗制度的选择有着不同的道路。本文a首先简单介绍内地与香港的医疗制度,然后将各自的特征、面临的问题和改革趋势进行比较,在此基础上为中国的医疗制度改革提供一些借鉴。

关键词 中国内地 香港 医疗制度

中国内地的医疗制度经历了多次巨大的变革,总体思路是希望由过去政府包办的国家医疗保险制度,变成国家、社会、个人共同承担责任的社会医疗保险制度与储蓄型医疗保险制度的结合。在实际改革过程中如何兼顾效率和公平,寻找一条适合中国内地国情的制度体系是各方关注的焦点。香港的医疗制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度,属于普惠型的社会保障,公平性、可及性、效率都比较高。两地的医疗制度的比较可以为内地医疗制度的改革提供一些借鉴。

一、中国内地医疗制度概况

1.改革后医疗制度

医疗改革的目标是在城市建立起社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度,覆盖城镇全体劳动者,并逐步形成包括社会基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。农村建立新型农村合作医疗制度。因此现在实行的医疗保险制度可分为3种,即城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。城镇基本医疗保险费用由政府、企业、个人三方共同承担。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。一般来说统筹基金主要用于支付住院医疗费用,个人账户用于支付门诊费用。新型农村合作医疗费用由政府和个人共同承担。医疗服务提供以公立医院为主,私营医院所占比例非常小。

2.内地医疗制度的组织管理

当前我国医疗管理体制的现状,概括而言就是多头管理。有10多个部门参与医疗卫生管理,如,卫生部门管理、筹办医院;发展和改革委员会管理医疗卫生资源规划和基本建设投资;财政部门管理公立医疗机构的资金投入;药品归国家食品药品监督管理局监督管理;医疗保险方面,职工医疗保险、居民医疗保险由劳动保障部门管理;卫生部主管新型农村合作医疗;而医疗救助由民政部门负责等等。多头管理造成了工作分散、权责不清、协调困难等问题。

二、香港医疗制度概况

1.香港医疗制度的组织结构

香港医疗组织结构由卫生福利及食物环境局、卫生署、医院管理局、中医药管理委员会等组成。香港卫生福利及食物环境局负责医护服务的政策制定和资源分配、监察各项政策的实施。香港卫生署是公众卫生事务监管机构,负责管理公共及港口卫生和基层医疗。香港医院管理局是法定非政府部门的公营机构,主要管理香港所有公立医院,通过卫生福利及食物环境局向政府负责。香港中医药管理委员会是一个独立的法定机构,负责制定与执行各项中医药规管措施。

在监督管理方面,香港医疗服务整体质量的监管,包括公私营系统,主要是由“医院管理局”及“卫生署”根据有关法例执行。而医护人员的道德操守则由民间法定组织“香港医务委员会员”在“专业自我规管”的原则下负责监管,规管所有在公私营系统执业医生的专业行为。

2.香港的医疗服务与融资制度

香港是一个由“公”“私”营医疗系统组成的“二元医疗体系”。公营医疗以“全民保障”为原则,提供基本医疗,由公共税收支付。私营医疗提供私人医疗服务,以“用者自付”为原则,让个人可以自由选购更高质素或更多的服务。政府举办的公营机构在整个香港医疗卫生服务体系中占绝对优势。

香港医疗系统的资金来源主要有三方面:第一是由个人以个人开支直接向医疗服务供应者采购服务;第二是税款;第三是保费。公营医疗开支的95%是来自税收,其余的5%是来自服务收费。私营医疗资源主要来自个人开支,其余是来自私人保险和雇主提供的医疗保障计划。

3.香港公立医疗服务的收费

香港目前的医疗体系是一个税制的全民医疗保障计划,在政府大幅补贴成本95%的情况下,市民只须缴付低廉的费用,就可享用十分全面的公立医疗服务。例如公营医院收费是每天100元,住院费、药费、手术费和诊金都包括在内。专科门诊服务,公营医院首次诊症收费100元,其后每次诊症只需付60元,而每种药物只收10元。此外,领取“综合社会保障援助”(CSSA)的人士,更可以申请豁免。此外,为保障没有领取综合援助的3类人士,即低收人人士、长期病患者及贫困年长病人,政府制定医疗费用减免机制,以减轻他们的经济负担。

三、内地与香港医疗制度的比较分析

1.内地与香港医疗制度特点及面临问题的比较

国际上具有代表性的医疗保障制度有四种:国家医疗保障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险制度和储蓄型医疗保险制度。国家医疗保障制度(National Health Service, NHS)以英国为代表,主要是通过国家税收来筹集医疗资金、支付医疗费用,其实质是一种全民免费医疗制度。以美国为代表的商业医疗保险制度,以高度市场化为主要特征,以私营为主,医疗消费以个人为主,依靠的是私人医疗保险。以德国为代表的现行医疗保险体制以法定医疗保险为主,私人医疗保险为辅,社会医疗保险制度具有强制性、公平性、互济性、社会性、风险与补偿的不确定性等基本特征。以新加坡为代表的储蓄型医疗保险制度,属于政府强制个人储蓄的积累模式,国民能通过年轻时的储蓄积累支付年老时的基本住院费用。

在国家与市场的关系上,四种模式中,英国与美国分别代表了国家干预力度最强与最弱的两极,而德国与新加坡则处于此坐标的中间。在公平与效率关系上,英国和德国的制度较注重公平,而美国与新加坡的制度更强调效率。

利用以上的模式分析香港和中国内地的医疗制度,香港的医疗系统基本上沿袭了英国的全民健康服务制度。改革后的中国大陆社会医疗保险制度初步借鉴了德国的社会医疗保险制度和新加坡的储蓄型医疗保险制度。在国家与市场、公平与效率、普遍性与选择性的维度上,各自表现出不同的特点,具体分析如下。

(1)内地医疗制度的特点与存在的问题

1978年后,中国大陆医疗卫生体制发生了深刻变化。改革后的社会医疗保险制度采取社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合模式,在农村实行了新型农村合作医疗制度。由过去政府主导,变成国家、企业、个人共同承担责任。但由于前期改革政策的商业化、市场化导向,医疗由公共产品变成商品,在实际实施中,个人和家庭承担了绝大部分医疗责任与费用。这些使得现行医疗制度存在很多问题。表现在以下几个方面。

我国的医疗保障制度是城乡分离的,城乡之间各自有不同的制度,长期以来都是偏向于城市而忽略农村。同时,地区之间、贫富之间、不同就业部门之间均存在较大差异。城乡分割、两极分化现象严重,使得医疗卫生制度的保障性与公平性差。

在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列187位,在191个成员国中为倒数第4。在卫生投入的宏观绩效方面,全社会的卫生投入水平大幅度提高,2002年,卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%,2003年超过5.4%。尽管如此,效率却不高,居民综合健康指标却没有明显的改善。在公共卫生领域,一些卫生、健康指标甚至恶化。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中,中国仅列144位。医疗保障覆盖面狭窄,保障标准低。

从医疗保险来看,据卫生部2004年公布的第三次国家卫生服务调查主要结果,城市没有任何医疗保险的人口占44.8%,农村没有任何医疗保险的人口为79.1%,许多人仍然没有任何基本的医疗保障为其抵御疾病造成的经济风险。即使有医疗保险,报销的比例也太低,不能满足人们的医疗需求。对大病患者,仍是很重的负担,以至很多人因为无钱而无法医治疾病。

由于政府把工作重点放在GDP增长上,忽略了基本公共服务和公共产品的提供,导致医疗资源投入总量不足,区域分布不合理,普遍性与可及性很低。我国有13亿人口,占世界总人口的22%,而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%,卫生资源总量不足。2004年中国卫生总费用近6600亿元,其中财政投入只占17%,而财政投入占医院收入比重不到8%。从卫生总费用看,政府卫生预算支出占比从1978年的32%下降到1992年的21%,2005年为18%,在社会支出也下降的情况下,个人支出比例却大增。

在政府缺位的情况下,医疗服务机构已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。医疗卫生服务体系事实上走向全面追求经济目标,公益性质全面淡化,干预目标和干预手段选择出现严重偏差。于是,医院就出现了靠向就诊群众收费来维持运行和发展的状况,有些医疗机构甚至为了追求高收入而损害群众利益。

总的来看,中国内地现行的医疗制度在提高国家医疗卫生整体水平和服务机构数量上取得了很大的成绩,但是也存在很多问题。2005年国务院研究机构对二十多年的医疗卫生改革进行调查,结论是:中国医疗改革基本不成功。医疗改革困局的形成,是医疗服务逐渐市场化、商品化引起的,而之所以出现这种情况,和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关,根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。

(2)香港医疗制度特点及面临的问题

香港政府主导模式结合了市场和政府干预两者的优点,使其医疗卫生体系既有政府干预的公平性和成本可控性,又具有市场的高效性和灵敏性。其特点如下。

政府举办的公营机构在整个香港医疗卫生服务体系中占绝对优势。90%医疗床位属于医院管理局属下的公立医院。公立医院所提供的服务占94%,私营医院不到6%。2006年,香港有41间公立医院、47间专科门诊、74间普通科门诊,每千人约有5.0张床位、1.7名注册医生和5.3名注册护士。

政府为资金投入主体,税款占整体医疗支出57%,保费及个人开支占42%,其他占1%。2003―2004年度香港医疗卫生总支出占GDP的比重为5.40%。2004年-2005年公共医疗开支为300亿港元,占政府公共开支14.4%,属发展中国家和地区中最高的一个。这一数字还有上升的趋势。政府主导保证了医疗服务的整体数量和质量维持一个较高水平,确保所有香港市民不会因为经济贫困而无法获得适当的医疗服务。

香港的医疗政策建立在4条原则基础上,即免费提供卫生服务的原则,人们享受卫生服务的权利是一致的、无区别的、不附加任何前提条件的原则,所有人都应该接受同等待遇的卫生服务原则,卫生服务必须是国力所能提供的最好服务原则。

香港医疗的主要资金来源来自税收,有能力的人士需要纳税,没有能力的无需纳税。但是无论贫富都可以得到公营医护服务,而且可以得同一水平的公营服务,贫困人士还可以申请豁免公营医疗的收费,因此是一个相当公平的制度。

医疗制度的效率也很高。以2003年为例,香港的医疗总开支占国民生产总值5.4%,比起欧盟国家的平均9.7%少4.4%,也少于邻近国家如日本的7.9%和南韩的5.6%,仅次于新加坡的4.5%。另一方面,香港的整体医疗服务水平也很高,香港市民整体健康状况良好,以2005年计算,男性为78.8岁,女性为84.6岁,在世界上排行前列位置。

此外,香港医疗系统的可及性也十分高。服务大致上是平均地分配到香港每一区,无论身在香港何处,大都能够在30分钟内抵达医疗服务的地点。

总体来说,香港的这套医疗保障制度曾被公认为当今世界最好的医疗保障制度之一,它具有公平性和可及性两大基本优点。这种政府主导的高福利医疗卫生体系,保障市民纳税后平等地享有几乎免费的医疗卫生服务。虽然主要资金是来自政府税收,但是香港是全球税率最低之地区之一,对整体经济发展不会有负面影响。

然而,香港医疗卫生制度也存在自身的缺点。由于经济发展速度减慢、人口老龄化、疾病普遍化(慢性疾病增加)、市民对高素质服务的期望,同时由于缺乏激励机制的约束,不可避免地造成资源的浪费与效率低下等问题,使得近年来医疗卫生总费用的日益增加,政府面临与日俱增的医疗经费支出而导致沉重的公共财政压力,对现有的医疗融资制度持续性发展产生威胁。另外,医疗架构的分裂隔离,公营与私营医疗机构之间缺乏沟通和连贯性,往往造成不必要地重复检验。医疗体系以医院为中心,使得基层医疗发展及疾病预防服务不足等等。

2.内地与香港医疗制度改革取向和趋势的比较

当前,中国内地和香港的医疗制度都在改革进程中,表现出不同的发展趋势。

(1)内地医疗制度的改革趋势

1978年后,中国大陆先后经历了5次较大的医疗体制改革。1985年被称为中国医改“元年”,此后政府财政收支占GDP比重急剧下降,公共卫生支出占GDP的比重也一路下滑,政府对公共卫生的投入严重不足。基层、特别是农村医疗卫生防疫网加速破败,严重影响到广大农民的健康保障。由于过分强调自主经营、自负盈亏,医疗机构开始以利润最大化为目标,走向“市场化”。

2003年,SARS疫情在全国蔓延,中国开始反思公共卫生体系的漏洞,进而开始检讨整个卫生事业。2005年卫生部提出“市场化非医改方向”的观点。同时,国务院研究机构称,我国医改基本不成功。原因在于之前改革的取向是政府责任减弱,转向由个人和家庭承担绝大部分,医疗服务市场化和商品化,所以“核心问题在于强化政府责任”。由此引发医疗改革方向的重大转变。医疗改革开始走出市场化、商品化怪圈。2007年,中共十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投入”,明确了医改的指导原则。道路选择上开始转向以政府主导,公有制为主导,坚持医疗卫生事业的公共产品属性的道路。

总的来看,中国内地医疗改革的总体思路是由过去政府包办,变成国家、企业、个人共同承担的责任。由公平优先到效率优先,兼顾公平。在实际改革过程中,2005年之前,政府主导作用迅速减弱,代之以市场化取向,由个人和家庭承担主要医疗责任。2005年之后,政府开始强化其责任与投入,恢复医疗卫生事业的公共产品的属性,强化其公平性。

(2)香港医疗制度的改革趋势

香港医疗制度从1999年《哈佛报告》提出医疗融资计划开始,进行了多方改革尝试。改革措施主要有:

增加个人收费,抑制不合理的医疗需求。公立医院启动调整原收费项目和引入其他医护服务新收费制度。如2003年4月1日起,将公立医院住院收费由每天68元增加到每天100元,并对药单中的每一类药物收费10元。

整合基层医疗服务体系。加强普通门诊与专科门诊、住院之间的协调和合作。

建立信息管理系统,提高医疗服务效率。拟在各公立医院之间建立共同的信息平台,引导市民合理选择医院,从而缩短病人的等待期。

提出了建立健康账户的设想,以应对人口老龄化的趋势。2004年,引入个人储蓄计划,即所谓健康账户,每名市民从40岁开始,直至64岁,必须把大约1%至2%的收入存在个人账户,用以支付本人和配偶将来的医疗开支。

由上可见,香港医疗体制改革的趋势是在保持政府主导和保障公平性的基础上,控制政府的医疗支出,加强管理,避免医疗总开支的不合理上涨,从而保证医疗财政的稳定性。同时提高个人承担的医疗责任,透过个人医疗储蓄,作为开辟医疗经费来源的主要途径,并建立长期护理保险计划。

中国内地与香港有不同的政治、经济传统和社会背景,其医疗制度的选择有着不同的道路。但是医疗制度最终是要保证每一个公民都能获得相当的医疗服务,保证其生存的权利,平等享有健康权。因此,政府必须承担相当的责任,保持医疗制度的公共产品属性,使医疗制度公平、可及。从这一点上看,香港的医疗制度有其优良之处,值得中国内地借鉴。此外,医疗制度的建立也必须考虑其持续性,政府开支过大会带来难以为继的危机。因此,国家、社会、个人三者之间的责任分担如何达到最佳的平衡,也是世界各国医疗改革的重点。中国内地曾经因过分减低政府责任,而加重了个人的负担,导致了改革的失败。香港当前的医疗改革也在逐渐加大个人责任,内地的教训应当引以为戒。

参考文献

[1]郭永松.国内外医疗保障制度的比较研究.医学与哲学.2007(8).2-5.

[2]黄春芳.香港医疗体制简介.中国药物经济学.2006(3)

[3]黄克瀛.经济转轨与中国医疗卫生体制改革.当代经济研究.2006(7).52-54.

[4]陶黎宝华.香港医疗制度与改革.医学与哲学.2007(12).25-28.

[5]伍凤兰.香港地区医疗卫生制度变迁及其启示.中国卫生经济.2007(10).73-76.

[6]杨红燕.世界各国主要医疗保障模式比较分析,医学与哲学.2002(5).1-5.

[7]邹东涛.发展和改革蓝皮书――中国改革开放30年(1987-2008).社会科学文献出版社.2008.

[8]Chan. K C. King. L N. and Phillips. D. (2008) Social Policy in China. Development and well-being The Policy Press: Bristol.UK.

[9]Che-Hung Leong (2002),The evolution of the healthcare system in Hong Kong.Ann. Coll. Surg. H.K. 6, 61-64.

[10]Fan R.&Holliday L. (2007).Which medicine? Whose standard? Criticalretlections on medical integration in China. Journal of Medical Ethics 33;454-461.

[11]Kennett, P. (2004) (ed) The Handbook of Comparative Social Policy. Cheltenham. UK:Edward Elgar.

[12]Winnie C. Yip.(2004).The Hong Kong Health Care System-a 1960s System in a 21st Century World. Health Care. Spring.71-76.

本研究为华中农业大学自主科技创新基金项目“中国内地社会工作专业化研究――基于国际(地区)比较的视角”(2009RW011)的阶段性研究成果。

(作者单位:华中农业大学社会学系)