高危妊娠产前综合监测评分的临床应用

摘要： 目的：比较和探讨胎动计数、胎心监护、胎儿生物物理相评分、胎儿脐动脉血流速度比值、血清游离雌三醇及羊水性质单项监测及综合监测在高危妊娠产前监护中对围产儿预 后的临床价值。方法：对829例高危孕妇常规进行前5项监测，在自然破膜或人工破膜后观察羊水的性质及量，将分娩前1周内最后1次检查结果与新生儿娩出后1min及5min的Apgar评分作对照。结果：综合监测评分诊断胎儿宫内缺氧准确率为94．2％，高于任何单项监 测。结论：为加强高危妊娠的监测效果，减少单项监测的假阴性率，早期确诊胎儿宫内缺氧， 适时终止妊娠，应采用多项监测技术综合动态监测。

关键词：高危妊娠；综合监测；预后

中图分类号： R714.2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0489-03

高危妊娠是指在妊娠有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产，凡是可能使孕产妇、胎儿和新生儿受到危险的妊娠都是高危妊娠。因此，高危妊娠几 乎包括了所有的病理产科，高危妊娠易造成胎儿宫内缺氧、危及胎儿的健康和生命。为提高 产科质量，减少围产儿病率及死亡率，本院采用胎动计数、胎心电子监护、胎儿生物物理相 评分、S／D、血清游离雌三醇、羊水性质综合监测技术对829例高危妊娠进行综合监测评分 ，预测胎儿预后，探讨综合监测评分临床应用价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料

2005年1月至2007年6月在本院检查并分娩的高危孕妇829例，其中包括妊娠期高血压病、羊水过多、羊水过少、脐带异常、胎膜早破、臀位、疤痕子宫、前置 胎盘、高龄初产、妊娠合并心血管疾病、妊娠合并甲亢、妊娠合并贫血等。年龄在19～38岁之间，孕龄在32～44周。

1．2 方法及判断标准

1．2．1 胎动计数 孕妇自数胎动，每日早、中、晚各1h，所得数值总和 乘以4，即为12h内胎动数，如>30次／12h以上者为正常，

1．2．2 胎心监测 高危孕妇入院前或住院后均做无应激试验 ，使用美国AM66胎儿电子监护仪行无负荷试验，取分娩前最后1次监测结果。具体实施方法 是：孕妇在安静状态取侧斜卧位或半卧位，连续监测40min以上，根据Fischer评分法［ １］：8～10分反应型为正常，5~7分为可疑，≤4分为无反应型，后两项为异常。

1．2．3 胎儿生物物理相评分监测 根据Manning生物物理相评分标准［ 2］：BPS≥8分为正常，≤6分为异常，两者之间为可疑。

1．2．4 胎儿脐动脉血流速度比值监测 用美国Acuson-128X彩色多普勒超 声诊断仪，频率为4．0MHz，用二维超声显示脐带回声后，确定脐动脉血流，取3~5个以上连续的心动周期血 流频谱后，计算S／D值(收缩期最大血流速度／舒张期血流速度)。S／D

1．2.5 血清游离雌三醇监测 高危孕妇入院后抽静脉血，采用放射免疫分析 法测定孕妇血清uE3，试剂盒由美国DSL公司提供，≥15μg／L为正常，

1．2．6 羊水性质监测 在自然破膜或人工破膜后，观察其羊水 量和性质。根据羊水性 质分为四度：0度(清亮)、Ⅰ度(淡黄色)、Ⅱ度(黄绿色、混浊)、Ⅲ度(黄褐绿色、粘、呈胎 粪样)。0度～Ⅰ度评分2分，Ⅱ度评分1分，Ⅲ度评分0分，根据余加林［4］等报道 ，羊水Ⅰ、Ⅱ 、Ⅲ度污染时发生新生儿窒息率分别为10.81％、21．90％和29．00％。后两者较前者显 著增高。

2 结果

高危孕妇入院前或入院后24h内常规做前5项检查，不超过48h，在自然破膜或人 工破膜后行羊水监测，其中正常评2分，异常评0分，可疑评1分。将产前1周内最后1次的综 合监测评分结果与胎儿出生后1min及5min Apgar评分作对照，所得数据用卡方检验进行统 计学分析。详见表1，表2。

3 讨论

在临床工作中，综合监护已成为处理高危妊娠，实行计划分娩的主要依据。自1980年M anning等先后用B超图象和胎心监护作综合监护后，综合监测措施已为国内外妇产科医生所 重视。产前胎心监护是指在分娩发动前对胎儿生长发育和健康状态实行动态测定，对所有孕 妇进行产前胎儿监护是否可降低围生儿病率和死亡率目前尚无定论［5］。因此，目 前主要用 于对胎儿宫内发育和安危可能产生影响的高危妊娠。胎心监护应用广泛，是一种无禁忌证监 测，迄今为止，胎儿产前监护主要是通过胎儿心率变化来预测胎儿缺氧状态或测试胎儿对 宫内缺氧状态的耐受能力。由于胎儿睡眠、胎龄过小、先天性心脏畸形或中枢神经系统畸形 等胎儿原因及试验前吸烟、使用了中枢神经系统抑制药物或β受体阻滞剂等，均可导致NST 出现假的无反应型表现。因此根据NST无反应型和CST阳性来判断的胎儿缺氧，仅有25％~75 ％的胎儿在出生时被证实，阳性预测值仅为10％~40％［5］。

胎动是一种主观感觉，个体差异很大，受羊水量、胎盘附着部位、腹壁厚度和孕妇对胎 动敏感程度等因素的影响［1］。胎动监护有一定的局限性，临床上能用于慢性缺氧 窒息，对急性缺氧窒息者无用［6］。

胎儿呼吸运动、胎动、胎儿张力、羊水量组成的5项胎儿生物物理相评分综合监测胎儿 宫内缺氧状态，前4项都受中枢神经系统的控制和调节，而神经系统对缺氧高度敏感，当胎 儿处于持续性缺氧状态时，则可出现5项指标的异常变化，但易受母亲吸烟、情绪、用药和 胎儿睡眠、胎龄及胎儿畸形等因素的影响而出现假阳性和假阴性的表现。BPS的局限性：① 胎儿呼吸运动有运动期与缺氧期交替出现，孕龄越长，缺氧期越长。②正确测出 羊水量较为困难，B超测量同样如此［6］。

羊水性质监测：在自然破膜或人工破膜后直接观察羊水性质也是可靠的方法，它的灵敏 度较高，假阳性率较低。但仅适用于破膜的孕妇，使用范围有限。在产程中，进入活跃期可 行人工破膜直接观察羊水性状。对于Ⅱ度至Ⅲ度污染，胎儿始终良好者，不可过早干预。如 胎心监护有异常或羊水Ⅲ度污染者提示胎儿有明显缺氧，处于第一产程估计短时间内不能结 束分娩者，应立即行剖宫产术，在宫口开全，先露部达+3者，应尽快阴道助产(产钳术)，在 短 时间内迅速结束分娩尤为重要，至于选择何种分娩方式为佳，只要能在短时间内迅速结束分 娩，使胎儿能迅速脱离缺氧环境，避免加重胎儿窘迫程度，是降低新生儿窒息率、新生儿肺炎、缺氧缺血性脑病等发生的重要环节［7］。

各单项监测的灵敏度均低于80％，且假阳性率高，假阳性率为15％～23.9%，而综合监测结 果 优于任何单项指标，其假阳性率仅为1．2％。因此采用多项技术综合监测，有较高的临床特 异性，监测项目越多符合率越高，假阳性率越低，综合评分越高，胎儿预后越好。高危妊娠 的孕妇精神紧张，担心胎儿的安危，医生压力较大，易发生医源性早产。综合监测，医生及 孕妇可考虑适当延长高危妊娠的孕周，部分早产期的胎儿缺氧在得到及时处理后可继续妊娠 ，从而减少早产的发生，及早发现早期胎儿窘迫，协助终止妊娠时间的选择，可适时终止妊 娠，减少新生儿窒息及早产的发生，且不会增加剖宫产率。

笔者对综合监测出现异常的处理经验是：评分

参考文献：

［1］ 黄荷风.高危妊娠［Ｍ］.北京：人民军医出版社，2003：546-560.

［2］ MANNING F A,MORRISON I,LANGE I R.Fetal assessment based on fetalbio phsical profil Scoring： Experience in 12620 referred hight-rish pergnacies［Ｊ ］．Am J Obstet Cynecol,1985，151：343.

［3］ 王宏，张振均.正常孕妇脐动脉动S／D值的分布［Ｊ］．实用妇产科 杂志，1997，13(2)：90.

［4］ 余加林．羊水胎粪污染与胎粪吸入综合征［Ｊ］．中国实用妇科与产 科杂志，2003，19(6)：329.

［5］ 杨业洲，王滟．胎儿监测及其进展［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志 ，2004，20(1)：3-4.

［6］ 徐增祥，史帝旭．现代妇产科治疗学［Ｍ］．北京：人民军医出 版社，2002：710，715-716.

［7］ 应玉华，李霞．羊水Ⅲ°污染产后新生儿不良结果分析［Ｊ］．中国实用 妇科与产科杂志，2005，21(5)：305-306.

(收稿日期： 2008-01-20)