亚临床甲状腺功能减退症

【中图分类号】 R714.256 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)04－0255－01

【摘要】亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）是一种十分常见的甲状腺疾病，好发于老年女性，指无或有轻微甲状腺疾病相关症状，仅在实验室检查中或通过影像学手段发现的甲状腺异常。可影响人体正常的生理及代谢过程，部分患者出现相关临床症状。因此亚临床甲减一经检出，需根据患者的具体情况进行个体化处置。

定义：亚临床甲减是指血清促甲状腺激素（TSH ）水平升高，血清游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲腺原氨酸

（FT3）水平正常，患者没有或几乎没有甲状腺功能减退症相应的症状和体征。由于患者没有明显的临床表现，诊断依赖实验室检查结果。

病程：与亚临床甲亢不同,亚临床甲减得不到及时治疗,很容易转化为典型甲减。一项随访4～8 年的研究,结果发现20 %～50 %的病人发生了临床甲减。甲状腺特异性抗体如甲状腺球蛋白抗体( TgAb) 和甲状腺过氧化酶抗体( TPOAb) 阳性的亚临床甲减患者,易于向典型甲减演变［8］。对于年龄超过65岁,尤其是同时存在甲状腺特异性抗体的老年个体,4 年内从亚临床甲减转化为临床甲减的几率高达80 %。Huber 等研究了154 例患有亚临床甲减的女性病人,发现10 年后,34 %转变为典型甲减,57 %维持不变,只有9 %的患者甲状腺功能恢复正常。起病时患者血清TSH 水平对病情的演变具有较好的预测作用, TSH 为6mU/ L 、6～12mU/ L 和大于12mU/ L 者,10 年内其临床甲减的发生率分别为713 %、25 %和78 %。其他预测指标还有促甲状腺激素释放激素( TRH) 兴奋试验及甲状腺自身抗体。

病因：亚临床甲减可由自身免疫性甲状腺疾病或其他物理性、药物性或放射线等因素损伤甲状腺所致。（1 ）慢性自身免疫性甲状腺炎是最常见的原因。Rullison曾报道慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一种最常见的非毒性甲状腺肿，也表现为大多数的青少年获得性甲状腺机能减低或亚临床甲减，而无症状性甲状腺肿是亚临床甲减最常见的症状；（2 ）部分甲状腺切除可致轻度的或暂时的T S H升高；（3 ）亚急性甲状腺炎初期均有暂时性甲状腺机能亢进，而恢复期5 6 % 的病人出现暂时性一过性亚临床甲减 ；（4 ）药物。接受治疗的甲状腺疾病可出现亚临床甲减，常见于抗甲状腺药物治疗的临床缓解过程中。锂剂可阻碍甲状腺素的合成与释放，接受锂剂治疗者可在服药一段时间后出现亚临床甲低。Hirota等观察45例抗甲状腺药物治疗甲亢缓解后停药1 0 年以上病人的甲状腺功能，发现2例（4.4%）发生亚临床甲减。131I治疗Graves'甲亢的过程中可出现暂时性亚临床甲减，持续时间不等。轻微甲减也可出现在服用碘剂（如胺碘酮）及某些服用抗癫痫药物的人群中;（5）妊娠。Sapporo连续地对9 453例孕妇检查，暂时性亚临床甲减发生为18 例（0.19% ）。Clinoer等对87例甲状腺功能正常而血清甲状腺自身抗体阳性的健康孕妇进行观察研究发现，妊娠期间T P O - A B的发生率平均为6 0 % ，与对照组相比血清中存在甲状腺自身抗体的孕妇中T S H 较高，其中4 0 % 的病例T S H 超过3 m U／L 、1 6 % 的病例T S H 超过4 m U／L ；（6 ）产后甲状腺也常出现亚临床甲减状态；（7 ）碘缺乏地区也常发现亚临床甲减患者；（8 ）新生儿筛查中发现存在临床甲低，一项对筛查了1998及1999年出生的18 616名新生儿的研究中，新生儿出生时足跟血T S H 5～20mU／L ；对T 4正常的937例小儿于2 ～3岁时召回复查（实际召回190例），复查时1 9 0 例T 4 均正常，1 8 9 例耳血T S H 恢复正常，其中1 例小儿耳血TSH 8.8mU／L ，召回复查sTSH1 5 . 2 1 m U ／L ，T 3、T 4 、F T 3 、F T 4 均正常，T G - A B 阴性，T P O - A B 阴性，甲状腺B 超显示其体积偏小，发育商92 ，为中下发育商，考虑为新生儿先天性亚临床甲低，占190例的0.52%;（9）其他原因所致的TSH升高、FT4正常，可见于甲亢治疗过度、甲减替代治疗不足、其他严重的非甲状腺疾病的好转期、慢性肾功能衰竭、原发性肾上腺功能减退等患者。有2 . 5 % 的健康人也会出现T S H轻微升高。

临床表现

亚临床甲减可以出现多种类似临床甲减的症状，只是其程度较轻微而已。由于目前缺乏敏感的了解甲状腺状态的外周指标，各家报道的资料具有较大的差异。尽管如此，这些轻微的变化在多年的发展过程中也能够影响各种器官的功能状态，使病人产生一系列的临床并发症。

1 高脂血症

众所周知，甲状腺功能状态与脂质代谢紧密关联。大部分甲减患者血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）明显高于正常。然而，亚临床甲减对脂质代谢的影响目前并无一致性的结论。部分研究提示，患者可伴有LDL-C升高或／和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。但这些变化远远不及临床甲减那样明显。不过，即使LDL-C或HDL-C的轻微异常，也会大大增加冠心病的危险性。因此，对于存在血脂代谢异常的病人宜考虑甲状腺激素替代治疗。

2 心功能改变

现已证实，甲状腺激素增加心率和心肌收缩功能。尽管部分学者并未发现亚临床甲减患者心脏收缩时间间隙有异于正常人群，但多数研究显示，患者经左旋甲状腺素（L-T4）治疗以后，其心脏收缩时间间隙可以增加50％，而且收缩时间间隙与TSH显著正相关，与游离甲状腺素（FT4）负相关。病人左心室射血分数往往在正常范围，但是，应用L-T4治疗的患者，运动后左室射血分数明显增加。

3 神经精神异常

亚临床甲减患者常常伴有认知功能和情绪的改变，部分病人出现抑郁症状。而且，多数患者对精神病的治疗反应欠佳。而甲状腺激素制剂可以改善病人的认知功能和记忆力。

治疗

对亚临床甲减的治疗曾有一些报道。多数学者认为对血清T S H 大于1 2 m U ／L 者可给予左旋甲状腺素（L -T 4 ）治疗，因为当T S H 高于12mU／L 时病人已出现血脂升高及智能发育上的改变，而治疗的目的是使T S H 恢复正常水平且改善症状。James等报道：在随机对照试验中发现，L - T 4 治疗组与安慰剂组相比能明显改善甲减的相关症状如眼睑浮肿、疲乏、怕冷等；因而认为L －T 4治疗在改善患者症状方面有效，其研究对象的平均T S H＞1 2 . 7 m U ／L ；另一组亚临床甲减患者的平均T S H 为7 . 5mU／L ，L-T 4 治疗不能改善其症状，血脂对治疗的反应亦不一致。另一研究认为，L - T 4 替代治疗使甲状腺功能恢复正常后，除高密度脂蛋白较前升高外，总胆固醇、低密度脂蛋白均无明显变化；但对T S H ≥1 0mU／L 的患者给予L －T 4 治疗可显著降低其总胆固醇和低密度脂蛋白水平。但多数研究表明，T S H ＜10mU／L 的患者中，给予L - T 4 治疗未见血脂显著下降 。综上所述，L - T 4 替代治疗对亚临床甲减疗效不一，其疗效与血清T S H水平相关。对于血清T S H＞1 0 m U／L的患者，替代治疗能使各系统功能异常发生明显改善；而对血清T S H 在5 ～1 0 m U ／L 间的患者，其疗效不显著。因此，血清T S H 5～1 0 m U／L 的患者若无甲减症状、甲状腺肿大、甲状腺抗体阳性、血脂升高等，则不主张对其进行积极的替代治疗，而应随访观察。积极行L - T 4 替代治疗可阻止轻微甲减进展为临床甲减，尤其对那些有甲状腺肿大和甲状腺抗体阳性、轻微甲减症状及低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇升高的患者应早期治疗；当血清T S H ＞10mU／L 时，则应进行积极的替代治疗。需要注意的是，轻微亚临床甲减的替代治疗过量有潜在副作用，可导致组织甲亢、骨质疏松、房颤等，因此合理的L - T 4 替代治疗亚临床甲减是非常重要的。

小结

多数亚临床甲减患者无明显的临床症状和体征，诊断有赖于实验室检查。亚临床甲减有可能导致血脂代谢异常并对心血管系统功能产生不良影响，目前对L-T4 治疗改善血脂紊乱，降低心血管疾病发生危险的研究结果报道不一致，对亚临床甲减的治疗也未形成统一的观点。美国内分泌学和甲状腺病学专家小组建议，当亚临床甲减患者血清TSH水平>10mU/L以上，采用L-T4 替代治疗，对改善血脂异常，保护心功能，防治动脉硬化症可能会收到较好的效果。 治疗过程中，应监测血清TSH水平，适时调整L-T4的剂量，防止亚临床甲亢的发生。