弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折临床疗效分析

[摘要] 目的 观察钛制弹性髓内钉（titanium elastic nail，TEN）内固定治疗儿童四肢长骨干骨折的临床疗效。 方法 选择2014年5月～2015年5月我科使用弹性钉治疗儿童四肢骨折45例，回顾性分析患者的手术时间、术中出血量、术后伤口愈合情况及并发症情况。 结果 使用Flynn评分标准评估45例患者治疗效果，所有患者均获得骨性愈合，Flynn评分优良率97.8%。所有病例均在术后3～6个月取出髓内钉。术中出现骨质劈裂1例；术后出现弹性钉激惹1例，取出困难5例，缩短畸形1例。全部病例术后无感染、骨不连、骨骺损伤。 结论 TEN内固定治疗儿童四肢长骨干骨折有较好的临床疗效，具有创伤小、手术时间短、患者康复快等优点，且并发症较少，是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广应用。

[关键词] 弹性髓内钉；儿童四肢长骨干骨折；骨性愈合；并发症

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0073-04

儿童四肢骨干骨折是临床常见病，目前钛制弹性髓内钉（TEN）已发展成为一种治疗儿童四肢骨干骨折较为理想的方法[1]，其具有创伤小、不累及骨骺、手术操作简单、住院时间短等特点，已在临床推广使用，其主要适用于儿童横行骨折、螺旋形和短斜形骨折[2]。本科室对2014年5月～2015年5月期间45例儿童四肢长骨干骨折使用弹性钉治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例45例，所有病例均在受伤后24 h内就诊，年龄3～14岁，平均7.4岁；外伤原因：跌伤32例，车祸伤13例；闭合性骨折40例，开发性骨折5例；男29例，女16例；股骨骨折25例，胫骨骨折15例，尺桡骨5例；右侧30例，左侧15例。

1.2 手术方法

常规麻醉（全麻或臂丛麻醉）和C型臂X线机透视下进行，开放性骨折术前30 min使用抗生素1次，麻醉成功后先行伤口清创术。患者仰卧位，常规消毒、铺巾，胫骨骨折及前臂骨折可使用止血带，入钉位置约位于四肢长骨干远端骺板近侧1.5 cm以上处，钉的长度自近端干骺端至远端干骺端，使用弹性钉开口器分别开2个小骨道，C臂透视确认进钉点远离长骨干骺板（>1.5 cm），保持开口器与长骨干约成45°夹角，选择2枚事先相反方向预弯（预弯弧度为髓腔直径的3倍）、直径合适（髓腔最狭窄部位直径的1/3，5～10岁直径不超过2 mm，10岁以上不超过3 mm）的弹性钉，沿骨道分别逆行或顺行插入，推进到骨折平面处暂停，助手牵引复位后，术者不断旋转继续进针，难以复位的骨折使用骨折两端克氏针撬拔复位，插入弹性钉时注意避免损伤骨骺，C臂透视确定2枚弹性钉插入到最终合适位置（其凸面顶端能达到骨折部位水平高度），针尾端折弯后埋在骨旁组织内约1～1.5 cm，剪除多余部分。

1.3 术后处理

术后常规给予抗生素24 h预防感染，开放性骨折根据患者伤口渗出情况，必要时适当延长抗生素使用时间，注意定期换药。所有患者均采用石膏外固定，固定时间≤3周，术后3周复诊拍片，X线片提示有骨痂生长、骨折对位良好时拆除石膏，拆除石膏后积极行关节功能锻炼，所有患者均在术后3～6个月取出内固定物。

1.4 观察指标及评分标准

观察所有患者的手术时间、术中出血量、并发症情况及术后伤口愈合情况[3]。甲级愈合：愈合优良，没有不良反应的初期愈合；乙级愈合：愈合欠佳，局部有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级：切口化脓，需切开引流。患者术后随访12个月。

参照Flynn评分标准[4]：优：骨折处无疼痛，无明显短缩、成角或旋转畸形、缺损，功能正常，髋、膝、踝关节屈伸功能正常；良：骨折处无疼痛或轻微疼痛，短缩畸形

2 结果

所有患者手术时间为（60.00±20.46）min（40～100 min）；出血量为（30.00±5.86）mL（20～50mL）。所有病例均随访1年，骨折均获得临床愈合，骨性愈合时间：上肢（4.5±1.4）周（4～6周），下肢（7.2±1.3）周（6～12周）；取出弹性钉时间为（18.0±1.5）周（12～24周）。术中出现骨质劈裂1例；术后出现弹性钉激惹1例，局部皮肤破溃、钉尾外露，拔除后激惹现象消失；出现弹性钉取出困难5例，均为术中尾端折弯弯度不够，骨质包埋；术后缩短畸形1例，缩短

例1，男，5岁，跌伤致右股骨中段横形骨折，伤后行闭合复位弹性髓内针内固定术（图1）。

3讨论

3.1 弹性髓内钉原理及特点

儿童处于生长发育阶段，骨膜较成人厚实，血供丰富，对骨骼的愈合起到极其重要的作用。弹性髓内钉符合儿童骨骼的生理解剖特点，其由钛合金制成，与传统的克氏针比较，更强调髓内钉与髓腔的匹配程度，其独特的头部设计有利于钉在髓腔内推进，其特点有：①3个支撑点维持生物力学稳定性：钉的上下两端锚定点及凸面顶点提供了轴向稳定性、横向稳定性、抗旋转稳定性、抗弯曲稳定性4项生物力学稳定性[5，6]，弹性髓内钉因其弹性，可在骨折端间产生纵向应力刺激，消除应力遮挡，增加生理应力刺激，促进骨愈合，同时增加骨折愈合后的强度[7]。②不通过骨骺板，不会导致骨生长障碍，术后能早期活动，使骨折处较早地承受纵向挤压的应力刺激，加速骨折愈合。③不扩大髓腔、不切开骨膜，微创手术，不会加重骨血运损伤，利于骨折自然愈合。

3.2 TEN适应证的选择

①年龄范围：多数学者支持3～14岁儿童，14岁儿童需慎用TEN，由于体重重力作用，术后可能出现骨折移位、畸形愈合，尤其是下肢股骨骨折，上肢由于不是负重肢体，目前报道上肢治疗效果总体愈合率较高。尽管TEN的三点固定提供了4个生物学稳定性，但其稳定性较钢板仍低[8]，因此，对儿童年龄大于14岁或体重较大的儿童要慎重应用弹性髓内钉，需行切开复位钢板内固定。②骨折种类：闭合性骨折发生骨感染或不愈合几率明显低于开放性骨折，开放性骨折术前需行伤口彻底清创，术后需预防感染，避免早期下地，适当延长取内固定物时间，做好随访。③骨折类型：TEN主要适用于儿童长骨干的横行骨折、螺旋形和短斜形骨折，不适合临近关节的骨折[9]、大的斜形骨折，带有分离碎骨块的粉碎性骨折也不是最佳选择[10]。此外，其适用于新鲜骨折，我科45例患者均在受伤后24 h内就诊，TEN不适用于陈旧性骨折，陈旧性骨折难以复位，需改行切开复位内固定术，手术创伤大、出血量多。

3.3 TEN常见并发症及预防

①钉尾引起的（激惹）现象最为常见，主要是由于钉尾过长引起与皮肤及周围组织的摩擦，引起刺激疼痛。本组1例患者出现激惹现象，后期拔除髓内钉后消失。通常尾端留置骨外长度1～1.5 cm，可将钉尾向骨外稍微作点弯曲，将弹性髓内钉稍弯曲后，于骨皮质外保留1.5 cm，剪断，旋转，再稍打入使钉尾紧贴骨皮质。②术中复位困难。本组1例出现左股骨骨折复位困难，大腿肌肉软组织丰富，手法复位较胫骨困难，我们在骨折两端置入克氏针撬拔复位，显著减少粗暴复位和不必要的透视。③取出困难：本组病例出现5例取出困难，多由于术中尾端保留太短或折弯弯度不够，也存在儿童期骨骼生长较快，将TEN尾端包入骨质，取出困难时常需凿除部分钉尾周围骨痂，但需注意力度，避免医源性骨折。④缩短畸形：本组出现1例缩短畸形，该例患儿术后未遵医嘱，术后3周内下地负重行走，出现缩短畸形，但缩短

3.4 TEN失败原因分析

①稳定性相对较差：弹性钉有诸多优点，但其仅靠3点产生的固定强度要低于钢板。②弹性钉选择过细。③骨折类型选择不当及过早下地：TEN主要适用于儿童长骨干的横行骨折、螺旋形和短斜形骨折，不适合临近关节的骨折、大的斜形骨折，带有分离碎骨块的粉碎性骨折也不是最佳选择。

综上所述，弹性髓内钉治疗儿童长骨干骨折的优势已得到同行共识，本组主要对TEN治疗儿童四肢长骨干骨折疗效进行研究，发现其创伤小、骨折愈合快、并发症少，长骨干短斜形、横形和短螺旋形骨折为最佳手术适应证，适应年龄为3～14岁，其临床疗效优良率高，目前已广泛应用于骨科临床。已有学者报道了其对上肢骨骨折，如尺骨[12]、桡骨颈[13]、锁骨骨折[14]、肱骨[15]等也有较好的疗效，下一步我们将对TEN治疗儿童上肢骨折的临床疗效作进一步的观察研究。

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（收稿日期：2016-07-08）