腰腿痛患者CT检查的临床价值

[摘要] 目的 探讨CT 对腰腿痛的诊断价值。方法 回顾分析经本院诊断治疗的600例腰腿痛的CT征象。结果 椎间盘膨出567例,椎间盘突出296例,椎体骨质增生585例,小关节增生518例,真性脊椎滑脱59例,退变性脊椎滑脱209例,中心性椎管狭窄265例,侧隐窝狭窄289例,椎间孔狭窄367例,椎间盘退变、真空征阳性508例,许莫尔氏结节468例,盘间隙狭窄367例,上关节突内突269例。结论 CT对明确引起腰腿痛的原因、预后和临床制定治疗方案有重要的指导意义。

[关键词] 腰腿痛; 体层摄影术; X线计算机

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-76-03

腰腿痛是临床常见的一组综合征,可由腰椎骨增生、腰椎间盘膨出和突出、腰椎小关节增生、腰椎滑脱、椎管狭窄等多种疾病引起。轻者引起下肢活动障碍,重者导致不能行走,给生活、工作、学习带来诸多不便,严重影响人们的生活质量。CT扫描能明确引起腰腿痛的病因,有利于临床医生制定有效的治疗方案,为患者尽早解除痛苦。本文总结2004年1月～2009年9月经本院诊治的600例腰腿痛患者的ct表现,并结合文献分析,旨在提高对腰腿痛患者的诊断水平。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组为我院2004年1月～2009年9月间诊治的600例患者,其中男418例,女182例。年龄21～79岁,平均57岁。主要症状:腰痛388例,下肢放射痛600例,腰痛同时伴有下肢疼痛、麻木、乏力及感觉异常206例,间歇性跛行109例。疼痛剧烈如撕裂样101例,咳嗽、喷嚏,腹部加压时使疼痛加重,卧床时疼痛缓解206例。查体:腰侧弯127例,平腰207例,脊椎后凸状105例,脊椎运动受限(后伸限制更显著)501例,患椎棘突旁压痛307例,直腿抬高试验阳性387例,健腿抬高试验阳性258例,坐骨神经行程有固定压痛点196例,患肢小腿及踝部有感觉障碍216例,肌肉萎缩107例。

1.2 方法

采用东软CT-C 2800全身螺旋CT机,患者仰卧,扫描层面与椎间隙平行,常规扫描L3-4、L4-5、L5～S1椎间盘,层厚5mm,层间距5mm,每个椎间盘扫3层,分别取软组织窗和骨窗。

2 结果

椎间盘膨出567例,椎间盘突出296例,椎体骨质增生585例,小关节增生518例,真性脊椎滑脱59例,退变性脊椎滑脱209例,中心性椎管狭窄265例,侧隐窝狭窄289例,椎间孔狭窄367例,椎间盘退变、真空征阳性508例,许莫尔氏结节468例,盘间隙狭窄367例,上关节突内突269例。见图1～9。

3 讨论

腰腿痛原因繁杂,有先天性脊柱畸形;有损伤所致的胸腰椎骨折、急性腰扭伤等;有炎症,如腰椎增生性关节炎、椎骨骨髓炎、胸腰椎结核等;有肿瘤侵犯,如骨骼癌症转移、椎管内外肿瘤等;有衰老加上其他因素引起的病变,如腰椎间盘膨出、突出、腰椎滑脱、骨质疏松、腰椎管狭窄症等;还有些病因至今未完全查清,如致密性髂骨炎、强直性脊柱炎等。

但引起腰腿痛的原因最多见还是由于腰椎间盘膨出、突出和腰椎滑脱、腰椎管狭窄症所致。椎间盘膨出、突出发生与外伤和劳损有密切关系,病人常有搬重物、举重、弯腰提水、肩负重物等体力劳动过程扭伤史;因此在负重伤后突然出现腰痛和一侧坐骨神经痛时,提示本病的诊断。椎间盘突出患者多年轻力壮,以20～40岁多见,最易突出的椎间盘为腰4～5、腰5～骶1,主要症状是腰痛和坐骨神经痛。

腰椎间盘突出临床上分为急性腰椎间盘突出与慢性椎间盘突出。急性突出多见于中青年,常有腰部扭伤史或其他外伤史,常见腰痛、下肢放射痛、腰背部肌肉保护性痉挛、患侧直腿抬高试验阳性;慢性突出发病年龄较大,平均45～55岁,病史多长,起病隐袭,除腰腿痛外,常有患侧肢端肌肉萎缩,最常见的X线表现是:(1)脊椎侧弯,生理前凸消失;(2)椎间隙前窄后宽或绝对变窄;(3)椎体后缘的唇样骨质增生或后翘;(4)脊椎不稳。椎间盘突出是指限局性间盘物质突超过了椎体边缘,突出的部分可以是纤维环,也可以是沿着撕裂的纤维环的裂隙向外疝的髓核。本组椎间盘突出296例,CT表现为:(1)椎间盘后缘局部软组织影突出,密度与椎间盘一致,突出的椎间盘可有大小、形态不一的钙化;(2)硬膜囊外游离髓核,髓核在椎间盘平面上方或下方;(3)硬膜外脂肪间隙及硬膜囊受压变窄、移位、消失;(4)侧隐窝内神经根受压移位,脊神经根受压水肿,神经根受压移位;(5)椎体后部骨质硬化及椎体上下缘见schmorl结节。按突出的位置分为中央型突出、旁中央型突出、外侧型突出三型。突出多发生于腰4～5与腰5～骶1椎间盘,旁中央型突出较中央型突出多见。CT诊断椎间盘突出的准确率大于90%,是诊断椎间盘突出的首选方法[1]。

腰椎间盘膨出是椎间盘向周围均匀膨出于椎体边缘。本组567例CT表现为:(1)超出椎体边缘之外对称的、规则的环形软组织影,膨出的纤维环可钙化;(2)椎间盘真空征即椎间盘积气;(3)髓核钙化schmorl结节形成。(4)椎体边缘唇样增生硬化,黄韧带和后纵韧带肥厚、钙化,硬膜囊受压。腰椎间盘轻度膨出时椎间盘后缘正常肾形凹陷消失,圆隆饱满;重度膨出时,膨出的间盘边缘明显增宽,超出椎体上下边缘,严重时造成硬膜囊受压,马尾神经受压。据观察20岁以上成人至少有一个腰椎间盘膨出,但绝大多数无症状。

脊椎滑脱也引起腰腿痛,脊椎滑脱是指病变的脊椎相对于其下方相邻的脊椎出现水平移位,按其有否合并脊椎关节突间峡部裂常分为真性滑脱与假性滑脱,但多数学者认为“假性滑脱”表达不够确切,主张用“退变性脊椎前滑脱”来指椎弓完整的脊椎滑脱。脊椎滑脱按其与下一椎体的相对位置移位方向分为前滑脱与后滑脱,真性滑脱几乎全部为前滑脱,腰椎滑脱多见于腰4、腰5,几乎所有滑脱都伴有受累椎间盘膨出,但椎间盘突出罕见。

腰椎椎弓峡部崩裂也是造成腰腿痛的重要原因,也是造成脊椎滑脱的主要原因[2],约5%成人可患有峡部裂。峡部裂可见于任何年龄,约60%发生在腰5脊椎,腰4峡部裂约占30%。由于峡部裂引起小关节增生,裂骨痂形成以及相关椎间盘膨出都可累及椎间孔造成椎间孔狭窄、变形,压迫神经根袖及神经根,严重滑脱造成肌肉与韧带牵拉,相应椎管狭窄甚至闭塞,马尾神经或脊髓受压,临床出现明显腰痛、坐骨神经痛。双侧峡部裂CT可见脊椎峡部裂隙状骨质缺损,裂延伸至椎管,边缘不规则,锯齿状。伴脊椎滑脱时,椎管前后径增加,膨出的椎间盘后缘可看到下一椎体终板的后缘似双椎管,而非椎间盘的纤维化、钙化,本组占59例。单侧峡部裂见裂的对侧椎弓根代偿性增粗,棘突向健侧偏移,不完全性峡部裂愈合期CT见关节突间梭形增粗,密度增高(骨痂)。

退变性脊椎滑脱指不伴有峡部裂的脊椎滑脱,由于脊椎后组成部分的异常,如小关节退变,关节面角度增大近矢状位,脊椎的稳定性下降,椎间盘病变,腰骶角增大,腰5骶化或全身性疾病如骨质疏松、韧带松弛等都可能成为脊椎滑脱的原因。腰椎退变性滑脱80%为单发,80%以上为前滑,后滑少见。与腰椎平片相比,CT不但可显示脊椎滑脱与峡部裂的程度,还可显示相应椎间盘膨出与硬膜囊狭窄的程度,本组209例,CT表现为:(1)“双终板征”,“双椎管征”,椎间盘退变,膨出;(2)椎管变形,多成“三叶草”形;(3)椎管前后径缩小,椎间孔变形、变小,侧隐窝变窄;(4)硬膜囊及神经根受压、变形、移位。

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椎管狭窄包括先天性发育性椎管狭窄与后天性获得性椎管狭窄。先天性发育性椎管狭窄又称为短椎弓综合征,椎弓根粗,前后长度变短小于左右径,椎管狭窄横断面上呈左右长的椭圆形,马尾神经拥挤状,椎间盘只要轻度膨出即可引起神经压迫,临床出现相应症状。后天性获得性椎管狭窄原因主要包括脊椎的退行性变与椎间盘的膨出或突出、脊椎滑脱、韧带松弛等多种原因同时存在,椎间盘旁中央型突出、黄韧带增厚以及严重的椎间盘膨出都可引起椎管外侧部分的变窄。椎管狭窄病史长,常于50～60岁出现症状,男性多于女性,临床症状与脊髓、神经根、血管受压有关。病理表现为骨质增生、椎间盘退变、椎间盘膨出或突出、韧带肥厚与钙化。根据狭窄部位CT分为三型:(1)中心型椎管狭窄,占265例;(2)侧隐窝狭窄,占289例;(3)椎间孔狭窄,占367例。椎管前后径的测量应在椎间盘层面,侧隐窝上口是侧隐窝最窄部位,测量应选择在椎弓上缘层面,椎管前后径为10~12mm为相对狭窄,小于10mm为绝对狭窄;腰椎椎弓根间径小于或等于16mm也为椎管狭窄。侧隐窝前后径正常应大于3mm,小于2mm肯定为狭窄,2～3mm为可疑狭窄。椎间孔宽度小于2mm为狭窄[3]。椎管狭窄腰椎最为常见,大多数椎管狭窄的患者都可引起临床症状,CT发现无症状的人群中椎管狭窄者,约4%～28%[4]。

由于腰神经根或神经根袖走行于腰椎侧椎管内,侧椎管狭窄更具有临床意义。侧椎管上口(侧隐窝)狭窄常见原因是椎间盘向外后侧凸出及上关节突肥大,侧椎管中部狭窄可为关节突中间部(峡部)缺陷造成,这种情况常见于滑椎及脊椎侧弯;侧椎管下口(椎间孔)狭窄则见于椎间盘外侧型突出或上关节突半脱位,侧椎管狭窄可压迫神经根,引起根性疼痛。椎间孔内有神经走行,关节退变增生,椎间盘退变变薄、钙化,都可引起相应椎间孔的狭窄,压迫神经根袖引起腰腿痛。椎间盘、黄韧带病变是后天性获得性椎管狭窄的主要原因。严重椎管狭窄可造成脊髓和(或)神经根的压迫,引起脊髓变性,甚至灶性软化。椎管狭窄的部位与程度可间接提示腰神经根的压迫。

盘黄间隙狭窄:盘黄间隙是腰椎盘平面位于椎管外侧间盘与黄韧带之间的间隙[5],正常盘黄间隙宽度均大于5mm,盘黄间隙等于或小于5mm则为狭窄,此时腰神经根受压,引起腰腿痛,本组占367例。

上关节突内突:正常上关节突内缘基本与下关节突及椎板内缘平行,若上关节突超过该平行线即为内突,上关节突内突可压迫硬膜囊及神经,导致腰腿痛,本组占269例。

CT扫描能够显示腰椎的横断面影像,并有良好的密度分辨率,且不存在X线片的组织结构重叠因素,是腰椎疾病诊断的重要手段。CT扫描有连续多层面扫描和间断多层面带有倾斜角度的扫描之分,可详细观察椎骨及椎管内、外软组织结构,直接显示脊柱骨质、椎管、椎间盘、硬膜囊、脊髓、神经根结构形态,明确椎间盘有无突出,鉴别弥漫性纤维环膨出和椎间盘突出,并估计其严重程度和有无临床意义,敏感性、特异性和准确性高,是较为科学的方法,尤其对于骨质破坏或超声查不出的病变,利用CT横断面扫描、多平面影像重建及CT脊髓造影等技术,可充分反映脊柱的复杂结构、显示病变的部位和性质,对腰腿痛的病因诊断、鉴别诊断和治疗有重要的意义,而且CT扫描是非侵入性检查,无并发症、无痛苦、无后遗症,诊断不受病程长短限制,易于发现早期小病变,患者易于接受。

因此临床工作中有腰腿疼痛症状的患者应常规进行CT检查,或在X线检查不能确诊时应行CT检查,以明确腰腿疼痛的原因,有利于临床医生制定相应的治疗方案,采取有效的治疗措施。

[参考文献]

[1] 冯亮,陈君坤,卢光明,等. CT读片指南[M]. 南京:江苏科学技术出版社,2000:448.

[2] 席名未,朱子生. 腰椎椎弓崩裂184例X线平片分析[J]. 中外医用放射技术,2001,13(9):74.

[3] 赵云,谭光喜. 医学影像诊断学实习手册[M]. 武汉:湖北科学技术出版社,2009:408.

[4] 李松年. 现代全身CT诊断学[M]. 北京:中国医药科技出版社,2002:216.

[5] 黎江芽. 腰盘黄间隙狭窄的原因及意义[J]. 中华放射学杂志,2000,34(4):269-270.

(收稿日期:2010-02-23)

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