浅谈外科病房感染与防治

摘要：目的：探讨外科病房深部真菌感染的危险因素及防治措施。方法：回顾性分析2001年3月～2009年3月期间外科病房深部真菌感染112例患者的临床资料。结果：112例共分离出132株真菌，深部真菌感染以白色念珠菌居首位，占68.18%，二种以上真菌混合感染者为10.71%。深部真菌感染的疾病主要有重症急性胰腺炎、肝胆胰恶性肿瘤。长期的广谱抗生素及皮质类固醇激素的使用等是真菌感染高危因素。结论：深部真菌感染是外科病房常见的并发症，需及时合理手术、合理使用抗生素，警惕深部真菌感染，做到早期诊断，及时治疗。

关键词：深部真菌感染 外科病房 白色念珠菌

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)03-0110-01

深部真菌感染是医院感染中最常见的一类病原菌。近年来，随着抗菌药物、免疫制剂、激素及创伤性治疗的广泛应用，使真菌引起的感染明显上升，也给临床治疗带来极大困难。为了探讨深部真菌感染的临床特点及防治措施，作者对我院外科病房2001年3月～2009年3月真菌感染112例患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本组112例深部真菌感染患者选自2001年3月～2009年3月我院外科病房收治的病例，其中男72例，女40例；年龄37～82岁，平均56.8岁。按基础疾病分类，急性重症胰腺炎40例、肝胆胰腺恶性肿瘤24例、急性梗阻性胆管炎20例、肝内外胆管结石16例、肝脓肿12例。

1.2 标本种类与鉴定标本取自患者的血、尿、粪、体液和各种引流液。真菌的分离培养按照《全国临床检验操作规程》进行，所有菌株鉴定及药敏试验均采用天地人微生物分析系统进行操作。

1.3 诊断标准参照2005年中国侵袭性真菌感染工作组关于真菌感染的定义和诊断标准。

1.4 统计方法采用X2检验进行统计学处理，以p＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 真菌种类112例深部真菌感染者共检出深部真菌132株，以白色念珠菌为主，占68.18%，其它种类的真菌占31.82%。其中1种真菌感染者100例，2种真菌感染者10例，3种真菌感染者2例，2种以上真菌混合感染者为10.71%。

2.2 抗生素、皮质类固醇激素的使用等因素在发生深部真菌感染之前，患者均使用过两种或两种以上的抗生素，最多的达到9种，用药超过1个月。使用2种抗生素的有28例，感染率为25%，使用3种抗生素的有36例，感染率为32.14%，使用4种抗生素以上的有48例，感染率为42.86%；由此可见，抗生素联用的品种增多，真菌的感染率也随之增高，三者之间的差异有统计学意义(X2=6.751，p＜0.05)。应用皮质类固醇激素的患者4例，感染率为7.14%。

2.3 治疗与转归深部真菌感染确诊后，根据患者病情及药敏结果调整临床用药，在加强支持治疗的同时，采用抗真菌药物制菌霉素、咪康唑、益康唑等，经过治疗1～2个疗程，76例患者临床症状减轻，真菌培养复查阴性，8例出现反复感染，治疗不彻底，死亡14例，病死率为12.5％。

3 讨论

目前我国深部真菌感染居院内感染的第3～5位，外科是发生率最高的科室。随着肝胆外科医疗技术水平近年来的提高，老年和危重患者的比例增加，手术方式和范围扩大，术后接受免疫治疗的人群扩大等因素，深部真菌感染发生率显著上升。深部真菌感染的主要致病菌多是条件致病菌，包括念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等，其中念珠菌占全部真菌感染的大约80％。念珠菌可在正常人群的胃肠道和口咽部及胆囊等部位定植，而在住院患者中，定植率可高达50％～70％以上，其中白色念珠菌是口咽部和消化道最常见的定植菌。在本组深部真菌感染的66株真菌中，白色念珠菌居首位，占68.18%，由于白色念珠菌能分离出磷脂酶A和溶血磷脂酶，前者能将机体上皮细胞破坏，使真菌很容易侵入机体的细胞内进行繁殖，后者由该菌株分离出来，以保护其自身的生长繁殖，因而使其成为念珠菌感染的主要菌种。光滑念珠菌和热带念珠菌是近年上升较快的致病菌，其中光滑念殊菌感染的患者其机体免疫功能损害往往并不严重，但因为该菌容易产生耐药造成广泛播散，临床上有较高的病死率。曲霉菌感染多是曲霉孢子被吸人肺中，造成过敏和局限性肉芽肿，而且，曲霉菌具有强烈的嗜血管性，导致血管栓塞，器官出血和坏死。

本组资料结果同时提示，在深部真菌感染的各种因素中，不合理使用抗生素甚至滥用广谱抗生素是深部真菌感染的重要诱因。结果表明，抗生素联用的品种增多，真菌的感染率也随之增高。这可能与抗生素多品种联用、频繁更药、剂量大、疗程长，抗生素破坏了微生态平衡，产生了菌群失调有直接关系。抗生素能抑制或杀伤敏感菌，致使机体的机会致病性真菌得以恶性繁殖，终致深部真菌二重感染。皮质类固醇激素较长时间应用也是导致真菌感染的诱因，皮质激素可降低患者机体的免疫力，使吞噬细胞功能减弱，并影响淋巴细胞功能，使宿主的抗原抗体反应降低，患者对外部侵袭缺乏足够的免疫反应而致真菌感染。ICU的内部环境温暖、潮湿、不通风，为真菌的生长提供生长繁殖的条件，故ICU的长期治疗是真菌深部感染的易感因素之一。机械通气患者呼吸道粘膜受损，屏障功能减弱，同时需要频繁吸痰，致呼吸道真菌感染高发。高龄患者(＞60岁)其皮肤粘膜屏障功能减弱，免疫调节功能降低，抗真菌感染能力低，机会感染增加。

参考文献

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［2］ 叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程［M］.第3版.南京:东南大学出版社,2006:755-885

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