儿童高血压的诊疗方案(三)

儿童高血压的特点与诊断

症状多不典型儿童高血压有的无症状，有的表现为头痛，但无特异性，常误认为其他系统疾病。有些症状应引起临床医师和家长注意，如生长发育迟缓、恶心、呕吐、易激动生气、不活泼、视力下降，甚至出现面神经麻痹、脑卒中、心功能不全等。

常有高血压家族史　儿童及青少年原发性高血压有家族史者占50％以上。50％儿童及青年高血压伴有肥胖。

血压高度惊人且顽固血压极高，不易下降，无家族史是青少年继发性高血压的临床特点。积极寻找高血压的病因对儿童及青年尤其重要。一般来讲，根据典型的症状及有关特殊检查，继发性高血压不难诊断，一旦确诊则应采取积极治疗手段祛除病因，有些继发性高血压祛除病因后是可以治愈的。

儿童及青年高血压并发症较少由于儿童及青年对高血压的耐受性较强，一般不会发生脑卒中、心肌梗死及肾功能不全等并发症。如果发生尿毒症，可能主要是由于肾脏疾病本身所致。

高血压诊断　①关注家族史：详细询问家族史，了解出生时的情况，如体重等。②详细询问相关的症状：轻症高血压患儿常无明显的自觉症状，多在体格检查时发现，血压明显增高时可有出汗、颜面潮红、头晕、头痛、恶心、呕吐、易激惹、乏力和嗜睡等症状，严重高血压时可出现惊厥、昏迷、视力障碍等高血压脑病症状。注意询问脑、心、肾等器官的损害和功能障碍的症状。特别注意询问有无继发性高血压的相关症状：发热、盗汗、下肢水肿、阵发性心悸、脸红、出汗、头痛等。③体征：每个儿童青少年血压高者均应测量四肢血压，上肢血压高，下肢血压低，通常上肢血压比下肢血压高10～20 mmHg。脉压差过大，应考虑大动脉炎；脐左上方听诊器深压可听到杂音，是肾动脉狭窄的常见腹部体征；股动脉枪击音、眼底视盘水肿、视网膜出血、眼底动脉痉挛等高血压所导致的靶器官损害的病理体征。颈部血管杂音提示血管炎。④实验室检查：a、常规检查包括：尿常规、24小时尿蛋白；血红蛋白、尿素氮、肌酐、血糖、血钾、血钠、血氯、胆固醇、三酰甘油、尿酸、血沉、c反应蛋白；心电图、腹部B超检查、超声心动图等。b、特殊检查：排除继发性高血压选择肾素、血管紧张素、儿茶酚胺、醛固酮、17酮皮质醇、17羟皮质醇：肾脏和肾上腺B超检查、CT、磁共振显像、肾核素检查、CT增强和肾动脉三维重建CTA、肾盂造影及肾动脉造影。

有助于鉴别发现高血压病因的几个问题　①注意症候群表现。如出现满月脸、低血钾、高血钠考虑为库欣综合征；如合并交感神经功能亢进症状(高代谢、高血压、高血糖、心跳快、头痛)考虑为嗜铬细胞瘤。少尿、血尿、水肿常为肾炎表现，水肿、大量蛋白尿、低血浆蛋白为肾病综合征。②血压升高的程度。血压升重者常见于嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄。血压升高较轻者常见于甲状腺功能亢进(桥本甲状腺炎)、动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、小儿肥胖、原发性高血压等。脉压差增大者常见于动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进。③年龄与病因关系。a、新生儿时期常见有主动脉缩窄(婴儿型)、颅内出血、缺氧缺血性脑病、肾血管病变等。b、新生儿至2岁常见有肾血管病变、肾脏疾病(多囊肾、肾盂肾炎、肾母细胞瘤)、动脉导管未闭、神经母细胞瘤等。c、2～8岁常见有急性肾炎、慢性。肾炎、肾血管疾病、动脉导管未闭。d、8岁以上常见有急性肾炎、慢性肾炎、肾炎性肾病、肾盂肾炎、原发性高血压、大动脉炎、主动脉缩窄(成人型)、结缔组织病引起的肾损害、小儿肥胖、原发性高血压等。④起病快慢与病因的关系。由肾动脉或肾静脉栓塞、急性。肾炎、溶血性尿毒症综合征、颅内压增高、颅内出血、脑水肿、重金属(铅、汞)中毒、高血钙、肾移植后所致高血压，起病较急。原发性高血压(小儿肥胖)、慢性肾炎、肾盂肾炎、主动脉缩窄、使用糖皮质激素、动脉导管未闭等所致高血压起病较慢。⑤特别关注有无。肾脏损害。对尿常规有显著改变者应考虑肾脏病变引起的高血压。进一步通过尿培养、血生化、腹部B超、肾盂造影等检查明确属于哪一种肾脏疾病。⑥注意排查内分泌和肾上腺疾病。对低血钾、高血糖、皮质激素增多者应考虑库欣综合征；FT3和FT4增高、TSH降低应考虑甲状腺功能亢进症；血钙增高者应考虑高血钙或甲状旁腺功能亢进症：低血钾、高血钙、醛固酮增高者应考虑醛固酮增多症；低血钾、高血钙、四氢皮质醇减少、尿17酮类固醇减少、尿17羟类固醇增多者应考虑11羟化酶缺乏型先天性肾上腺增生症；低血钾、高血钙、性激素缺乏、四氢皮质醇减少、尿17酮和尿17羟类固醇减少者考虑17羟化酶缺乏型先天性肾上腺增多症。⑦根据需要选用特殊检查。对怀疑肾动脉狭窄者可行腹部B超、肾血管彩色多普勒检查。肾核素检查可提示肾血管和肾脏病变，可作为粗筛。肾动脉狭窄的检查，如双肾图分离>15％应进一步检查。卡托普利介入试验有助于提高肾动脉狭窄的检出率。CTA可以较清楚地显示多发性大动脉炎、腹主动脉和。肾动脉狭窄。三维重建对大动脉狭窄等病的诊断可以取代造影。经上述检查仍未明确高血压病因者，腹主动脉造影可显示大动脉炎和肾动脉狭窄。

处理

对儿童高血压的治疗，要充分注意如下特点：①不能因偶然的一次血压升高就给予治疗，必须按高血压诊断程度审慎检查，确诊后再进行治疗。②患者的年龄愈大，血压愈高者，继发性高血压的可能性愈大，要做全面的鉴别诊断。一旦确诊血压升高，舒张压超过90mmHg时，必须积极治疗，治疗方法分为非药物治疗和药物治疗。

非药物治疗　①增强体力活动，积极参加体育锻炼：适量运动既可消耗体内过多的热量，又有助于降低血压。每天晨起行走30～45分钟，血压可下降10 mmHg。②控制饮食，调整饮食结构，合理饮食：营养专家建议儿童2岁后饮低脂牛奶，特别是已经肥胖的儿童。稍大儿童即应限制甜食，不饮含糖高的饮料，禁食油煎和高脂肪食品。鼓励多食杂粮、蔬菜、水果。粗粮中含有膳食纤维，能够减少饱和脂肪酸的吸收，增加血管弹性。低钠高钾饮食，控制盐的摄入，节食，少吃甜食、糖类、饱和脂肪酸及胆固醇等，不偏食，不挑食，做到饮食结构合理，营养搭配均衡，既保证生长发育需要，又避免儿童青少年肥胖的发生。③减轻体重：超过标准体重15％的肥胖儿即有患高血压的危险。体重减轻4～5kg，可以使血压下降5～10 mmHg。应从小培养孩子摄入合适热量食物，避免热量过多。④限盐：少吃食盐，将每日的食盐摄入量减少到2～3 g，能使血压平均降低约5～8 mmHg。60％～70％的儿童有偏爱摄食高盐、高糖、高脂肪、低钙、低镁、低维生素

与低纤维素食物的特点。⑤戒烟、戒酒：吸烟可以使血压升高，心跳加快，吸1支烟有时可使血压上升2.5 mmHg。许多青年人喜欢饮酒，中量以上饮酒可通过激动肾素-血管紧张素-醛固酮系统使血压上升，且饮酒的量可与血压有独立的正比关系。⑥放松紧张情绪：消除引起精神紧张的因素，采取积极的生活态度和健康的生活习惯，合理地安排工作和休息，松弛有度，起居有节，休息有序。养成良好的生活起居和饮食习惯。⑦健康教育：针对患者的具体情况和可能病因，仔细解释病情，指导治疗，有助于血压控制和提高顺应性。

药物治疗　经非药物治疗3～6个月无效，舒张压≥90或者出现器官功能损害时需要进行药物治疗。主要针对病情较重，持续时间较长，并伴有并发症的患者，目前还没有针对儿童青少年血压的治疗指南。有高血压病的家长常将自己的经验和药物用于孩子治疗，这样容易造成意外。高血压病治疗特别强调个体化。年龄小的患儿应按千克体重或体表面积计算用药量。

治疗原则：①采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小。根据需要，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。②为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用1次／d给予可持续24小时作用的药物。③为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标常需降压药联合治疗。④选用不影响正常发育，对重要脏器功能损害小的药物。

临床常用的治疗药物包括：利尿剂、β受体阻滞剂(如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔)、钙通道拮抗剂(如非洛地平、络活喜、合贝爽)、血管紧张素转化酶抑制剂(如卡托普利、贝那普利)、血管扩张剂等。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)是临床治疗肾性高血压的首选药物，近年来倾向于将钙通道拈抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂作为初始剂型。

用药步骤包括：从小剂量或一般剂量开始，先用ACEI、利尿剂或β受体阻滞剂。3～4周后如血压未得到满意控制，仍维持在轻或中度时，可用两种降压药，一般不用中枢作用药或强力血管扩张剂。

继发性高血压，明确病因，可以在病程初始，通过治疗原发疾病而控制高血压。及时手术治疗，大多预后良好。如对主动脉缩窄、肾动脉狭窄可进行经皮球囊导管血管腔内成型术治疗。对血管性高血压、肾胚胎瘤、嗜铬细胞瘤、颅内肿瘤、神经母细胞瘤需采用手术摘除肿瘤。

儿童高血压的预防

首先，预防原发病，如对肾炎、泌尿道感染的预防以及合理用药，避免滥用可能损害。肾脏和导致血压高的药物。

其次，对高血压疾病应早发现、早诊断、早治疗，尽早干预和减小靶器官的损害和功能衰竭。有明显家族史和肥胖超重的儿童青少年或有高危因素标志者，应加强教育，定期随访。