肺栓塞31例诊治体会

肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE)是一种潜在的致死性疾病，其临床表现多种多样, 缺乏特异性, 症状的严重程度很大差别, 可以从无症状, 隐匿症状到血流动力学不稳定, 甚至发生猝死。PE在临床上经常难以诊断，近年来由于未提前告知的PE猝死又是医疗纠纷的原因之一。为进一步提高PE 的正确诊断率，降低漏诊率, 本文分析了本院收治的急性肺栓塞31例, 现将其临床资料回顾分析如下。

1 临床资料

1．1 在31例临床病例中, 男18例, 女13例, 年龄21~79岁, 平均57．0岁。合并疾病为下肢深静脉血栓或静脉炎8例, 髋关节置换术后3例, 剖腹产后3例, 先心病室间隔缺损患者足月顺产1例，恶性肿瘤术后2例，慢性肺源性心脏病2例, 风湿性心脏病房颤顽固性心衰2例, 脑梗死(长期卧床患者)2例, 肾囊肿手术切除术后1例, 冠心病、糖尿病各1例。无明确合并疾病5例。

1．2 肺栓塞诊断依据 ①症状与体征：呼吸困难、胸闷、胸痛、晕厥等;②心电图：SⅠQⅢTⅢ，胸前导联 T波倒置;③血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差大;④D-二聚体>0．5 mg/L;⑤超声心动图：肺动脉高压，右心房、右心室扩大，右心室运动减弱;⑥胸部螺旋CT：肺动脉内的低密度充盈缺损或完全充盈缺损。肺动脉造影：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断;⑦放射性核素扫描：呈肺段分布的灌注缺损，与通气显像不匹配。

2 结果

2．1 临床表现 症状：呼吸困难31例, 心悸20, 胸痛18例, 紫绀12例, 咳嗽9例, 咯血5例, 濒死感9例, 晕厥6例，发病后1 h内猝死7例，治疗1~7 d死亡2例。

体征: 血压下降18例, 休克7例，颈静脉充盈12例, 双肺湿罗音10例, 哮鸣音6例, 发热4例, 胸膜摩擦音5例, 心率增快21例, 心律失常7例, 单侧下肢凹陷性浮肿10例, 双下肢浮肿6例。

2．2 实验室及特殊检查结果

2．2．1 动脉血气分析 24例患者入院时动脉血气分析结果：动脉血氧分压(PaO2)

2．2．2 D－二聚体 24例患者发病后D-二聚体均>0．5 mg/L(100%)。

2．2．3 心电图 窦性心动过速有21例(87．5%), 心房颤动2例(8．3%), 有SⅠQⅢTⅢ表现者6例(25．0%)，完全或不完全右束支阻滞3例(12．5%), 电轴右偏4例(16．7%), 右心室肥大表现者 3例(12．5%)。V1-4导联T波倒置7例（29．1%）。

2．2．4 超声心动图特点 肺动脉高压14例(58．3%), 其中重度肺动脉高压4例(16．7%), 中度肺动脉高压9 例(37．5%)，右心室肥大5例(20．8%)。

2．2．5 X线胸片和胸部CT（平扫） 肺动脉突出5例(20．8%)，肺炎改变8例(33．3%)，胸腔积液8例(33．3%)，慢性支气管炎、肺气肿2例(8．3%)，肺不张2例(8．3%)。

2．2．6 肺动脉螺旋CT成像 24例肺栓塞病例均经肺动脉螺旋CT成像，20例诊断明确（83．3%），表现为左、右肺动脉主干、两肺或单侧肺动脉多发或不规则或节段性充盈缺损。

2．2．7 放射性核素扫描 2例行此项检查，均呈肺段分布的灌注缺损，与通气显像不匹配。

2．3 诊断与治疗 首诊24 h内确诊5例，其余19例确诊时间为2~6 d不等。7例是在PE 突然发作, 猝死后回顾性分析, 考虑是PE，没能给予充分的预防或干预治疗。

静脉溶栓与抗凝方法：尿激酶4 400 IU/kg静脉注射10 min, 之后用2 200 IU/(kg•h)维持静滴12 h。溶栓后5~7 d用低分子肝素钠（克赛）60 mg, 皮下注射2次/d, 停药前5 d重叠华法林, 监测国际标准化比值(INR), 目标INR为对照组的2．0~3．0倍。

24例肺栓塞患者中，溶栓+抗凝治疗者5例, 其中痊愈1例, 好转3例; 死亡1例；抗凝治疗者10例, 其中痊愈4例, 好转6例；对症治疗者5例, 好转4例, 死亡1例。

介入治疗：导管溶栓术3例。6F右冠状动脉导管送入右肺动脉，导管顶端接近血管堵塞部位，尿激酶50万U分2次静脉推注，10 min/次，间隔40 min。导管导丝碎栓术1例，因即刻效果不佳，后续导管内溶栓术。4例介入治疗患者均痊愈。

3 讨论

PE是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。PE的临床表现多种多样, 缺乏特异性, 症状的严重程度及转归差异很大， 严重者可导致猝死。栓子对血流动力学的影响取决于栓塞血管的部位、 血管床范围大小、血流阻力以及相关的基础疾病、原有肺功能状态、年龄、并发症、合并症等[1]。同时尚与栓子的大小和数量、个体反应的差异以及血栓溶解的快慢有关。典型的肺梗死三联症（胸痛、咯血、呼吸困难）的临床表现不足1/3, 病变可以累及单个系统, 也可以累及多个系统, 甚至其联合作用给临床诊断带来困难。临床表现和辅助检查复杂多变，在临床上误诊率很高。例如，本研究中收治了1例26岁产妇，顺产第16天下床弯腰下蹲穿裤子的过程中，突感胸闷，极度呼吸困难，有濒死感，心悸，面色苍白，全身出汗。入院后查体心率快，胸骨左缘第三四肋间隙及心尖部收缩期杂音，双肺湿音。由于该患者自幼至分娩前身体一直“健康”，无胸闷、气短、心悸、乏力等不适症状，入院误诊为围产期心肌病，急性左心衰，肺水肿。第二、三天血压低，呼吸浅快，缺氧加重，且逐渐高热，但患者表情“恬淡”，逐渐发展为淡漠、昏迷。经心脏多普勒和肺动脉螺旋CT成像检查诊断为室间隔缺损，急性肺栓塞。遗憾的是患者于入院的第四天死于呼吸循环衰竭。笔者分析，患者分娩后长时间卧床，血流缓慢，有效血容量减少，血液处于高凝状态，下肢或盆腔静脉系统发生血栓形成，下床活动下肢屈伸时血栓脱落。当发生肺栓塞后肺动脉高压，右心室压力负荷增加，促进右向左分流形成，体循环静脉血栓脱落形成的栓子，通过缺损的室间隔进入左心室，再进入体循环，多次微栓子分批栓塞脑组织引起相关症状，形成所谓反常栓塞（Paradoxical embolism）。该病例对教训是：疾病早期科内会诊曾推测PE和反常栓塞可能，但由于血液动力学不稳定，以及患者无下肢非对称性水肿，未及时进行相关检查。更主要的是当时主流意识对PE缺乏全面清晰的认识，延误了疾病的诊治。

PE的辅助检查较多。肺部X线平片、心电图、动脉血气分析、超声心动图检查虽不能作为确诊方法, 但对于提示PE诊断和排除其他疾病有重要价值, 特别是超声心动图对于鉴别大块PE伴休克、心源性休克、心包填塞、主动脉夹层是最有效、最快捷的首选方法; 血D-二聚体(D-dimer)检查是可靠的筛选指标, 其含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性达90%~100%, 特异性为30%~40%, 若

急性PE不仅发病率高，病死率也很高，尤其是手术后猝死是医疗纠纷原因之一。本研究中7例猝死病例是在猝死后回顾性分析, 考虑是PE，没能给予充分的预防或干预治疗。其中5例为外科手术后患者，其共同点是：猝死发生在术后3~7 d下床大小便或下楼梯时，术前无心脏病主客观依据。另2例非手术患者有明确的深静脉血栓形成，猝死前动作分别为床旁下蹲大小便站立上床时和下车后走路时。由此可见，急性PE猝死与突然改变有关。王乐民教授[4]认为此时的血栓积聚在下腔静脉系统。而采取蹲位排便，致使腹肌收缩，腹压增高，促进了腹部深静脉血栓朝心脏方向流动加快。当由蹲位转为立位时，随着下肢肌肉泵的作用，包括神经体液因素的参与，使静脉血液回流加速，机体纵轴的变化，使静脉系统的血流产生了加速度，这种新出现的静脉内压差也是使粘附在静脉壁血栓脱落加速的原因之一， 最终使加快回流的下腔静脉血流将血栓较为集中地送回肺循环，导致临床意外。下肢深静脉血栓形成患者长期卧床后下楼梯或乘车由坐位转为站立时，往往会发生急性PE。上述两者的变化有相同之处。

下肢深静脉血栓形成与PE是一种疾病的两个不同阶段。近10%的深静脉血栓发展为致命性PE [5]。因此，PE的最佳治疗措施是预防为主，早期发现，早期诊断。对于存在导致深静脉血栓形成高危因素（包括高龄、肥胖、制动、手术创伤、肿瘤、妊娠分娩、偏瘫、慢性心衰、长期卧床等）的人群，应积极进行下肢各关节的活动或小腿腓肠肌的舒缩锻炼。必要时穿弹力袜或弹力绷带，并预防性应用抗凝药物。下肢活动要循序渐进, 避免突然下蹲或起立。在溶栓及抗凝期间，血栓变得松脆，患者应绝对卧床休息，以防止残存的血栓游离后脱落至肺动脉。本研究中有1例非手术的女性患者猝死前肺栓塞诊断明确，抗凝治疗1周后症状缓解，未复查深静脉残余血栓出院，回家后当晚再次PE猝死。另有1女性患者下肢深静脉血栓形成诊断明确，单侧下肢水肿明显，在普外科溶栓抗凝治疗10 d，腿肿消退出院。两次下床大小便突发呼吸困难、血压下降。于出院当晚再次入院。经检查双肺外侧肺野弥漫性微栓塞，双侧胸腔积液。髂总静脉及股总静脉多普勒检查尚有残存附壁血栓。笔者认为，无论是PE还是深静脉血栓形成在治疗的过程中务必复查是否存在残余血栓。在各项检查中，彩色多普勒超声当为首选方法。它具有无创，快速，价廉的优点，不仅可了解深静脉的通畅与否，还可了解血流速度，血栓的位置大小及栓塞程度，治疗效果的评定等。它对血栓的检测有较高的敏感性及特异性，可达90%以上[6]。可在相当程度上替代静脉造影检查[7]。

急性PE一旦确诊，应积极进行治疗。PE的治疗, 包括急救治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。血流动力学指标是否稳定和是否手术及术后的时间是选择治疗的依据。如果血流动力学指标稳定, 外科手术后7 d内的患者应选择抗凝治疗, 以防术野区出血；外科手术7 d后的患者因应用溶栓治疗出血的可能性较小, 且溶栓后可降低肺动脉的压力, 溶栓加抗凝治疗更为合理。如果血流动力学指标不稳定, 有心衰出现时, 改善肺循环是主要矛盾。无论外科术后几天, 均应溶栓加抗凝治疗。外科术后静脉溶栓受到限制应积极采用介入治疗。本研究中3例患者经导管尿激酶溶栓，1例经导管、导丝碎解血栓后再经导管尿激酶溶栓，均受到满意的效果，由于尿激酶用量小减少了出血并发症。

在PE的诊治过程中，笔者体会到PE是诊断率低、死亡率高的疾病，要提高PE的诊断率，应在非特异表现中加深对此疾病的理解，对可疑病例，按诊断程序，从检查中证实尽早明确诊断。根据血液动力学是否稳定采用不同的治疗对策。

参考文献

［1］ 王玲,孙德松,杨敬平,等.肺血栓栓塞症25例诊断分析.临床肺科杂志,2006,11(1):28-29.

［2］ De Monyé W, Sanson BJ, Mac Gillavry MR, et al. Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med,2002,165(3):345-348.

［3］ 于文胜,陈哲宇.术后肺梗死的诊断和治疗.中国中西医结合外科杂志, 2003,9(2):101-102.

［4］ 王乐民,魏林. 肺栓塞与深静脉血栓形成（第二版）.北京：人民卫生出版社，2007:80-81.

［5］ Alexander P, Giangola G.Deep venous thrombosis and pulmonary embolism: diagnosis, prophylaxis, and treatment. Ann Vasc surg,1999,13(3):318.

［6］ 景在平,赵君.深静脉血栓形成的诊断方法.中国实用外科杂志，2003，23（4）：196.

［7］ 张培华.临床血管外科学.北京:科学出版社，2003:501.