70例结核性多浆膜腔积液的临床分析

结核性多浆膜腔积液是结核患者胸、腹腔或心包同时存在积液，在临床上并不少见,如及时确诊和处理，可得到较好的疗效，现对本院收治的70例结核性多浆膜腔积液进行临床分析。

1 临床资料

1．1 一般资料 本院2000-2005年6月收治的结核患者3 397例，结核性多浆膜腔积液70例，占2．06%，诊断标准为具备以下条件者：①B超发现2个以上浆膜腔积液者且积液常规符合典型渗出液改变；②PPD试验强阳性；③血、浆膜腔积液抗结核抗体阳性；④胸片发现肺内有符合肺结核X线表现的病灶；⑤痰抗酸杆菌阳性；⑥积液能排除恶性疾病、结缔组织病、心衰等。上述条件中①为主要条件，②～⑥为次要条件，具备主要条件及至少1项次要条件者入选，共70例。其中男36例（51．4%），女34例（48．6%）；年龄6～89岁，其中10岁3例(4．28%)，10～19岁10例(14．3%)，20～39岁38例(54．3%)，40～49岁5例(7．14%)，50～59岁9例(12．85%)，60岁5例(7．14%)；病程：1个月 10例（14．3%），1～3个月36例（51．4%），3～6个月14例（20%），6个月 10例（14．3%）

1．2 临床症状 发热53例（75．7%），腹胀38例（54．3%），腹痛32例（45．7%），胸闷、气促28例（40%），乏力、纳差26例（37．1%），咳嗽25例（35．7%），盗汗18例（25．7%），胸痛14例（20%），咳痰11例(15．7%），便秘10例（14．3%），腹泻10例（14．3%），浮肿10例（14．3%），便血8例（11．4%），消瘦8例（11．4%），呕吐4例（5．7%），咯血3例（4．28%），吸毒3例（4．28%），头痛2例（2．86%），合并晚期妊娠1例（1．43%）。

1．3 发病部位 双侧胸腔+腹腔26例（37．1%），右侧胸腔+腹腔13例（18．6%），左侧胸腔+腹腔12例（17．1%），双侧胸腔+腹腔+心包10例（14．3%），双侧胸腔+心包7例（10%），右侧胸腔+腹腔+心包1例（1．43%），右侧胸腔+心包1例（1．43%）。70例中肺内有结核病灶者9例（12．85%），其中5例为浸润型肺结核，4例为急性血行播散型肺结核；15例有肺外结核表现，其中结核性脑膜炎6例（8．57%），腹腔淋巴结结核3例(4．28%)，生殖器结核3例(4．28%)，颈淋巴结结核2例（2．86%），泌尿系结核1例（1．43%）。合并肝肿大18例（25．7%），脾肿大1例（1．43%）。胸腔积液70例中，大量积液8例，中量积液42例，少量积液20例；腹腔积液62例中，大量积液7例，中量积液19例，少量积液36例；心包积液19例中，大量积液1例，中量积液2例，少量积液16例。

1．4 误诊情况 入院诊断中浆膜腔积液部位，仅发现双侧胸腔积液，未发现腹腔积液者16例；发现胸腔+腹腔积液，未发现心包积液者13例；发现腹腔积液，未发现胸腔积液者5例；发现胸腔积液，未发现心包+腹腔积液者2例；入院前与入院后浆膜腔积液的诊断完全符合率为48．57%。70例中因发热误诊为上感6例，伤寒5例，风湿病3例，肺炎2例，支气管炎1例；因腹痛误诊为胃病3例；因肝肿大误诊为肝硬化腹水2例；因胸痛误诊为心绞痛2例；因浮肿、尿少误诊为心功能不全1例；误诊率35．71%，误诊时间20 d～7个月。

1．5 实验室检查 70例患者中血抗结核抗体阳性者53例（75．7%），阴性者17例（24．3%）；PPD试验（++）及以上者31例（44．3%），（+）者23例（32．9%），（-）者16例（22．8%）；痰菌阳性5例（7．19%）；红细胞沉降率≥20 mm/h 48例（68．5%），

2 治疗方法及结果

70例患者中有66例为初治病例，4例为复治病例；66例初治病例中有4例因特殊原因未治疗，49例用INH、RFP、PZA、SM（EMB）/INH、RFP、EMB、SM四联抗结核治疗，13例用INH、RFP、EMB（SM）/INH、RFP、PZA/INH、EMB、SM三联抗结核治疗，在无激素禁忌症的前提下，57例病例常规早期服用强的松20-30 mg/d,1个月后开始减量，每周减5 mg，直至减完停药，抗结核总疗程12个月以上。4例复治病例均选用结核清、氧氟沙星、丁胺卡那霉素及丙硫异烟胺等二线抗结核药物治疗，总疗程24个月以上。同时进行胸腹腔/心包穿刺/引流，并对其他并发症如肝功能异常、低蛋白血症、消化道出血等进行积极治疗。治疗效果以含INH、RFP抗结核加用激素治疗组患者的浆膜腔积液吸收较为满意，49例用INH、RFP、PZA、SM（EMB）/INH、RFP、EMB、SM四联抗结核治疗的患者中，在两周内积液吸收好转41例（83．67%），在1月内积液吸收好转5例（10．2%），未治愈3例（6．12%）；13例用INH、RFP、EMB（SM）/INH、RFP、PZA/INH、EMB、SM三联抗结核治疗组的患者中，在两周内积液吸收好转6例（46%），在1月内积液吸收好转5例（38．5%），1例因有严重的并发症治疗无效死亡；总有效率达85%。4例复治病例中3例加用激素，均在1月内积液吸收好转，1例未用激素无明显吸收。

3 讨论

3．1 在多浆膜腔积液病因分析报道中，结核分枝杆菌占大多数（62．5%），其次为肿瘤（31．2%）和结缔组织病（6．3%）。结核性多浆膜腔积液发病机制与机体特别是浆膜对结核分枝杆菌及其代谢产物的敏感性增高有关，因此感染后表现为渗出改变。本组86例次浆膜腔积液的检查结果表明，绝大部分结核性多浆膜腔积液为渗出液，细胞数500/mm3为83例次，蛋白30 g/L为82例次，因有部分病例存在低蛋白血症,积液的蛋白含量偏低应结合临床而加以判断；结核杆菌培养阳性为3例次（3．5%），阳性率极低，远不能满足临床需要。本组PPD试验阳性54例（77．2%），重症结核、低蛋白血症等情况时PPD试验易表现为假阴性；血抗结核抗体阳性者53例（75．7%），浆膜腔积液抗结核抗体阳性为71例（82．6%），因此结合浆膜腔积液抗结核抗体及血抗结核抗体的检测，有助于结核的诊断。

3．2 本组病例临床症状以发热最常见（75．7%），其次为腹胀38例（54．3%）、腹痛32例（45．7%）、胸闷气促28例（40%）等，以40岁以下中青年为主，（72．88%），临床症状多无特异性，尤其合并心包积液常易被忽视，误诊率为35．71%，误诊时间20 d～7个月，常被误诊为伤感、伤寒、风湿、肺炎、肝硬化腹水、心功能不全等等，入院前与入院后浆膜腔积液的诊断完全符合率为48．57%，由于X线检查及B超检查的普及，对尽早发现浆膜腔积液提供了可靠的依据，因此对于怀疑浆膜腔积液的患者应对双侧胸腔、腹腔及心包进行X线检查及常规的B超检查，早期发现浆膜腔积液及时采取相应措施,防止发生胸膜肥厚、腹膜粘连及缩窄性心包炎。张喜云曾报道多浆膜腔积液合并肺结核占60%，以血播型和浸润型肺结核多见，本组70例患者中肺内有结核病灶者9例（12．82%），其中5例为浸润型肺结核，4例为急性血播型肺结核，15例有肺外结核表现，占21．4%，明显低于张氏的报道，也是导致误诊率增高的原因之一。

3．3 治疗上应视其为重症结核，给予积极有效的抗结核治疗，总疗程12个月以上；对于复治患者，应根据其既往抗痨史及药敏结果，制定有效的抗痨方案治疗，总疗程24个月以上；在无激素禁忌症的前题下，早期使用皮质激素，尽可能进行胸、腹腔/心包穿刺/引流，这不仅能改善临床症状，且对减少渗出、促进吸收、防止或减少浆膜粘连增厚有重大意义。

参考文献

［1］ 张喜云.结核性多浆膜腔积液50例临床分析.临床会萃，2001， 16（ 13）：24.

［2］ 吕青.结核性多浆膜腔积液45例临床分析.中国防痨杂志，2003， 25（2）：19.

［3］ 朱智.殷凯生.临床误诊误治.多浆膜腔积液的误诊原因分析，2004，11（1）：25.