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关键词 基层医院 肺栓塞
肺动脉栓塞的发病因素
下肢深静脉血栓是肺栓塞(PE)的主要来源，深静脉血栓形成并脱落后，随着血液回流堵塞了肺动脉，引起心肺呼吸衰竭；其次是心脏病、肿瘤、妊娠及分娩。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因的凝血机制亢进等，均容易诱发静脉血栓形成。早期形成的血栓松脆，加上纤溶系统的作用，易脱落进入静脉系统流入肺循环，故在血栓形成的最初数天，发生栓塞的危险性最高。该病如能得到及时的诊断和治疗，死亡率可降至8%以下，但问题在于，目前不仅病人，包括基层医院有些医生认识比较淡薄，因而造成大量的病人漏诊，或误诊为冠心病、肺病、心功能衰竭等。例1：患者，70多岁，因胸痛胸闷，心电图提示心肌缺血，以冠心病怀疑心肌梗死收住院治疗，经治疗病情稍有好转，但活动后就会出现呼吸困难。医生经仔细询问病史得知，病人有下肢静脉血栓病史，又见病人一侧肢体肿胀，遂怀疑肺栓塞。经转上级医院治疗，行肺动脉灌注扫描提示大面积肺栓塞，后经溶栓治疗病情很快好转。例2：患者，25岁，女性，行剖宫产手术，手术进行得很顺利，母婴平安，术后给予补液、抗炎、支持治疗，病情平稳。可在术后第4天下午，患者突然出现呼吸困难、咳嗽、心悸、烦躁不安，当时排除羊水栓塞的可能，初步考虑急性心功能衰竭，给予强心、利尿、扩张血管治疗，效果不佳，而且病情发展迅速。经过会诊及反复追问病史，患者既往有下肢静脉血栓史，经常一侧肢体肿胀疼痛，自己曾怀疑过心脏病，查体发现患者一侧肢体肿胀明显。当时怀疑肺栓塞的可能，但此患者病情发展快，很快发展为心肺功能衰竭、肺性脑病、肾功能衰竭，最终救治无效而死亡。家属不能接受这一现实，后经请上级医院会诊及尸检认定死于急性肺动脉血栓栓塞。
及早识别深静脉血栓和肺栓塞
下肢深静脉血栓是PE的主要祸根，少数来源于上肢、头和颈部静脉。因此及早识别深静脉血栓显得尤为重要。下肢深静脉血栓的主要表现为腿部肿胀、疼痛，一般是单侧肢体发病，以右下肢居多。有手术后长期卧床或不活动病史的人；有创伤、肥胖、高血脂或年龄在40岁以上的人；有心肌梗死、心功能衰竭、卒中、肾病综合征病史的人；有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或既往有血栓形成史的人都是高发人群。如能重视这些因素并及时识别这些症状，完全有可能避免肺栓塞的发生。
PE病人的临床表现差异很大，但总会有先兆，如出现不明原因的胸闷胸痛、呼吸困难、咯血或突发晕厥，应考虑到PE的可能。有相当一部分病人没有典型的症状，仅表现为不明原因的胸闷、气短。在临床中如果患者出现静脉血流缓慢并伴难以解释的呼吸困难时，应考虑到PE的可能性。加重因素为口服避孕药、长期卧床、充血性心衰、外科手术等。如果有下肢深静脉血栓或静脉炎病史，有助于确诊。核素肺通气/灌注扫描是诊断PE最敏感的无创性方法。
肺栓塞的综合预防措施
从上世纪90年代开始，我国许多大中型医院已经开始关注PE，在骨科大的创伤和手术后应用抗凝剂已成为常规，这一做法大大降低了下肢静脉血栓和PE的发病率。近些年随着人们生活方式的改变，如高脂饮食、缺乏运动，加上检测手段的进步和医生对该病的认识提高，我国深静脉血栓和PE的发病率呈上升趋势。所以对PE采取综合预防措施，在生活中防止深静脉血栓形成，就显得格外重要。
改变生活方式是预防血栓的有力措施，包括戒烟、适当运动、控制体重、饮食上注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜、水果、豆类、黑木耳，适量饮茶。此外，长途旅行中要多饮水、多活动、适当把脚抬高，无条件走动时，可做一些原地类似踩缝纫机踏板的运动等。对于上述高危人群，尤其是有静脉血栓史的病人，手术后要尽早下地活动，卧床期间应每天按摩下肢以防止血栓形成，或穿弹力袜促进静脉回流，孕产妇也要保持一定的运动，不要久卧久坐。
其他的预防措施为减少或避免血栓形成，如减少血液在静脉内瘀积、纠正高凝状态和避免内皮损伤。对于已经形成静脉血栓者应尽早发现、尽早治疗，防止栓子脱落形成肺栓塞。
参考文献
1 中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2001，24：259-264.
2 张中和，陆慰萱，王辰.推进肺血栓栓塞症诊断与治疗的规范化-中华结核和呼吸杂志，2001，24：705-706.
关键词：急性肺栓塞 护理 体会
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.330
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0199-02
急性肺栓塞（APE）是指血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）突然脱落堵塞肺动脉所引起的急性呼吸循环功能障碍综合征。多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT）。因其具有起病急，病情危重，病死率高等特点，因此及时的诊治及正确的护理对其降低死亡率有重要的意义。本研究对我院近三个月收治的急性肺栓塞患者临床护理进行简要分析，并探讨相关护理对策。
1 资料与方法
1.1 研究对象。2014年1月～2014年3月我科监护室收治肺栓塞患者15例，其中男性10例，女性5例，年龄（54～81）岁。平均（68±10.6）岁；经螺旋CT及其他辅助检查确诊，基础疾病为：下肢静脉栓塞1例，慢性阻塞性肺气肿1例，糖尿病5例，高血压4例。
1.2 方法：通过急性肺栓塞的易患因素及相应的辅助检查制定相应的护理措施，从而做到早发现，早治疗，从根本上降低急性肺栓塞患者的患病率及致死率。
1.3 结果：14例患者好转出院，1例病人因自身因素经医护人员告知其疾病危害性无效后，家属签字自动出院。
2 APE常见易患因素
①与生活方式有密切的关系：长时间的久坐如乘车，工作超过6-8小时以上，4%～5%可能发生下肢静脉血栓；②与年龄有关：资料显示80岁以上的患者发病率比50岁以下的患者发病率高8倍 [1]。③与创伤有关：有15%的创伤患者有发生APE的可能，外科手术，大面积的烧伤等，创伤后的应急反应以及血液的高龄状态，随着创伤时间的延长及面积的增加易引起深静脉血栓的形成，进而导致APE的发生。④心肺血管疾病、肿瘤等其他因素均可导致急性肺栓塞。
3 护理措施
3.1 基础护理。保持监护室环境的安静，空气流通；谢绝不必要的探视，严格执行无菌操作，鼓励患者适当用力咳嗽、咳痰，使呼吸道通畅，从而防止肺部感染 [2]。绝对卧床休息，防止血栓的脱落，患者应卧于气垫床，并防止压疮的发生。如明确血栓的位置应尽量避免护理操作，以防止血栓脱落再次导致肺栓塞。持续心电，血压，氧饱和度监测。保持呼吸通畅，给予持续吸氧3升/分。建立两条静脉通道，准备好抢救物品。患者应给予高蛋白，高纤维，易消化食物，保持大小便通畅，嘱咐患者不要用力解便，必要时给予缓泻剂。
3.2 心理护理。讲解急性肺栓塞的病因、危害、治疗方法及配合要点，给予患者有关肺栓塞知识方面的宣传手册，让患者对自己的疾病有正确的认识。让患者了解心理状态对疾病的影响，建立积极乐观的情绪及良好的行为模式，有助于疾病的治疗与康复。指导患者正确面对病情，面对自身实际身体情况，同时做好家属的思想和教育工作，帮助减轻心理负担，转移消极情绪，取的患者及家属的配合和支持。帮助患者建立健康的行为模式，如戒烟戒酒、低盐低脂饮食。
3.3 溶栓及抗凝治疗。在溶栓前护理人员应对患者进行充分评估，包括患者是否有活动性内出血，2周内有无大手术、分娩、10天内的胃肠道出血，近期严重创伤、难以控制的高血压等。做好抢救物品及器械的准备，并提前抽取血型鉴定及交叉合血做好输血准备。肺栓塞溶栓一般采用尿激酶（UK）4000U/kg，30分钟内静脉滴注完毕，溶栓完成后给予低分子肝素和华法林抗凝治疗，定时监测INR。因溶栓药物的特殊性，输注溶栓药物应尽量选择粗、直血管进行穿刺，并且在输注期间密切观察有无漏针，避免药物外渗。输注完毕后应对穿刺点压迫止血15分钟，并且对患肢有效制动，禁止按摩患肢。
3.4 并发症护理。出血是溶栓抗凝治疗最常见的并发症，发生率约为5%～7%，1%为致死性出血，1.2%出现颅内出血 [3]，因此应密切观察患者的出血倾向，观察患者神志，生命体征的变化，约30%患者有咯血症状，多发生于栓塞24h内 [4]，特别预防患者皮肤黏膜有无出血点，鼻、牙龈有无出血情况。指导患者预防牙龈出血，选用质地柔软的牙刷 [5]，避免引起牙龈出血。
4 讨论
急性肺栓塞已成为内科急危症之一，病情凶险易复发，由于出现明显体征和症状时无特异性，极易误诊为其他疾病而延误其治疗。因此医护人员更应提高对急性肺栓塞的临床表现、急救措施个治疗方法的认识，了解其高危因素和临床表现，对急性肺栓塞患者及时防止，及时治疗，及时救治，提高该疾病患者生存率，是护理工作的重点。在急性肺栓塞患者出院后也应做好健康教育，以利于疾病的治疗及转归。
参考文献
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[2] 李梅芳，姚剑英，股骨颈骨折并急性肺栓塞的观察与护理[J]，实用临床医学，2008，9（6）：47-50
[3] 张秀侠，丁亚平，柳淑杰.急性肺栓塞患者的护理干预[J].吉林医学，2009，30（14）：1456-1437
[4] 谢京辰.急性肺栓塞的护理进展[J].Z中外医学研究.2014.1.（12）
静脉血栓就像潜藏在血管里的“深水炸弹”，如不加以警惕，很容易引发严重后果。
凶险的静脉血栓栓塞
静脉血栓栓塞包括静脉血栓形成及肺栓塞。静脉血栓形成是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病，病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。肺栓塞是深静脉（包括下肢和上肢）里面形成的血凝块（血栓）顺血流进入肺动脉，在肺动脉某处停顿下来，阻塞肺动脉。
说静脉血栓像潜藏在血管里的“深水炸弹”，是因为它在生活中很常见，而实际诊断出来的的却很少。下肢深静脉血栓形成中70%~80%没有明显的临床症状，即便有症状也常常被忽略。肺栓塞也是无症状的远远多于有症状的。临床常规检查，如心电图、超声心动图、X线胸片等往往缺乏特异性的表现，CT肺动脉造影虽然可以确诊肺栓塞。但如果医生没有考虑到肺栓塞，就不会主动做这项检查，诊断也就无从谈起。
肺栓塞一旦发生，后果可能非常严重，有百分之十以上的死亡是在肺栓塞发生后的1个小时以内。尤其与外科手术相关的死亡，往往不是因为手术没做好或者心脏出了什么问题，而是死于不可挽救的肺栓塞。严重肺栓塞如果诊断和治疗不及时，死亡率高达30%。
肺栓塞如此凶险，预防就显得尤为重要。那么，怎样预防静脉血栓栓塞呢？
预防策略一：警惕3种情况
血管或者组织的损伤、血液流速减慢和血液容易发生凝固，这3种情况会导致静脉血栓栓塞，是值得警惕的3大危险因素。而它们一般也可以来源于3类人群：
1.有严重但可以治愈的危险因素，如经历了严重的创伤，或外科大手术（如髋关节或者膝关节置换等）。
2.有不太严重、但也不容易消除的危险因素，如内科严重疾病（包括心衰、严重感染等），或因瘫痪长期卧床，或患有恶性肿瘤、慢性炎症性肠病等。
3.特发性的，即常规检查往往找不到病因或者诱发因素，这类患者往往比较年轻，没有任何诱发因素就发生静脉血栓栓塞，这种情况称为易栓症，往往是血液成分变化导致血液高凝的结果。
预防策略二：危险分层
根据危险分层来实施相应的预防策略，一般分为三层。
1.大手术后第一次下地突然晕倒或者上不来气，十有八九是肺栓塞；髋关节或者膝关节置换术后发生下肢静脉血栓的比例也高达50%。这类患者虽然血栓形成发生率高，但一旦痊愈，就等于解除了危险因素，复发的风险反而不大，一般口服华法林3~6个月就够了。
2.如慢性病长期卧床患者，突然出现难以解释的呼吸困难或者低血压，临床检查又不像心衰等问题，就应该想到可能发生了肺栓塞。这类患者虽然血栓栓塞发生率没有那么高，但危险因素很难完全消除，往往持续存在，口服华法林的时间需要达到6~12个月。
3.这类患者复发的风险最高，一旦发生静脉血栓栓塞，口服华法林的时间至少需要1年。如果停药后短期内又复发甚至服药过程还发生静脉血栓栓塞，那就需要长期甚至终生使用华法林抗凝了。
除了药物预防，非药物预防措施也非常重要。一般包括适当多喝水，穿宽松衣裤，多活动肢体，尤其在各种外伤和手术之后。术后早期，可在床上主动和被动活动，而且尽早离床活动。长途旅行超过6小时有发生静脉血栓栓塞的风险，应该定期活动肢体，定期站立和走动。
患者年龄越大、病越多和越重、越是卧床不动；或者手术越大、持续时间越长，发生静脉血栓栓塞的风险就越大。医生应根据患者危险分层情况事先采取预防静脉血栓栓塞的措施，避免患者因静脉血栓栓塞导致死亡。
【关键词】急性肺栓塞；急救；护理干预
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0521-02
急性肺栓塞临床发病率较高，患者往往因肺动脉痉挛而突然死亡。近年来，随着检查手段的不断提高，急性肺栓塞检出率逐渐增多，对急性肺栓塞的护理也提出了更高要求［1］。护理人员只有第一时间掌握急性肺栓塞的护理进展，才能为医生的早期诊断和治疗提供准确信息。本研究通过对近两年来80例急性肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，并及时采取积极有效的护理干预，现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般临床资料：选取对象为2008年7月-2010年12月我科收治的共80例急性肺栓塞患者，其中男62例，女18例；年龄61岁～79岁，平均72.6岁；其中腹部手术72例，下肢骨折术后6例；伴肺源性心脏病高血压36例，长期卧床24例，肠系膜栓塞史10例。
1.2 临床急救：首先临床医护人员应密切观察患者体征，及时报告，为急性肺栓塞的早期诊断提供有效依据。一旦诊断为急性肺栓塞应绝对卧床休息，立即给予高流量吸氧，4L／min-6L／min，保持呼吸道通畅，观察缺氧状态是否改善，并监测血氧饱和度必要时给予呼吸机辅助呼吸。PaO2、PaCO2是反映肺动脉栓塞程度的重要指标，应定时血气监测。两者若有明显好转，表明治疗后肺栓塞程度减轻，患者病情得到缓解。
2.结果
本研究80例急性肺栓塞患者经止痛、镇静、抗凝、溶栓、抗感染等临床治疗和有效护理干预后，全组患者48例痊愈，28例好转出院，4例因肺栓塞面积大，病情恶化，被及时转院治疗。
3.护理干预措施
3.1 基础护理：首先要保证患者的血栓部位要减少不必要的触碰，其次应保证患者卧床休息，严禁患者下床或为患者做物理疗法等。同时为避免患者因腹腔压力增高而使深静脉血栓脱落，必要时可给予缓泻剂。对于急性肺栓塞重症采用对症支持疗法。合并严重呼吸衰竭时，可采用经气管插管行机械通气或鼻(面)罩无创性机械通气。应用机械通气中，需要注意的是，应注意尽量减少正压通气时对患者全身循环的不利影响。为避免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血应尽量避免行气管切开。护理人员还应注意观察患者的皮肤、四肢温度和循环改善情况。留置导尿的同时，准确及时记录患者每小时尿量(每小时尿量不少于30ml)。
3.2 心理护理：由于本病病情急，易复发，患者的紧张、恐惧的情绪不断增加，甚至有濒死的感觉。有研究报道，情绪过于激动会病情非常不利，可诱发栓子脱落［2］，因此护理人员此时要耐心安慰患者，帮助患者保持情绪的稳定。向患者详细讲解治疗的目的和方法，使其对诊疗情况了解清楚，以减少不必要的疑虑感。同时，护理人员应及时取得家属的理解和配合，指导患者家属对患者加强心理支持和关爱，帮助患者树立战胜疾病的信心。
3.3 溶栓及抗凝护理：对于急性肺栓塞患者来说，溶栓和抗凝疗法是最有效的治疗方法，溶栓和抗凝疗法能使患者栓塞的血管再通，迅速降低右心前阻力，维持正常的血液循环。但溶栓治疗其并发症也比较多，最常见的出血，患者平均发生率为5～7%。因此护理人员的临床护理非常重要，平时不仅要密切观察患者有无出血倾向，还有注意观察患者皮肤、黏膜等部位有无出血，发病后是否有咯血、便血等现象。同时护理人员还应严密观察患者神志情绪的变化，一旦发现有头痛、呕吐等症状，要第一时间报告给医生，以预防患者脑出血的发生。另外，各种抢救用品治疗期间必须备好，防止溶栓后部分栓子直接进入冠状动脉，发生再灌注心律失常的后果。
3.4 生活护理：急性肺栓塞患者在病情得到一定控制时，需给予肠内营养支持，根据患者病情变化给予鼻饲或进食易消化、富含营养的流质食物，并注意补充水果、蔬菜、粗纤维的合理膳食进行搭配，防止诱发急性肺栓塞的因素发生。对有血栓形成者在积极治疗原发病的同时，进行预防性抗凝治疗。督促患者按时服药，定期复查。对于抗凝剂需终身服用的患者，护理人员要安排患者复查的时间，保证患者坚持服药。
4.讨论
急性肺栓塞是患者肺循环障碍所导致的病理综合征，由内源性栓子堵塞引起［3］。肺栓塞临床主要表现以呼吸急促、胸痛或胸闷、晕厥、休克为主的一组临床症状，其特点是发病比较急，若巨大血栓阻塞患者的肺动脉主干，严重情况下患者可发生猝死。因此，对于急性肺栓塞患者，及时准确的治疗以及适当的护理是抢救其成功的关键。此病对临床护理人员要求也比较高，护理人员不仅要了解本病的临床症状和发病特点，也要具备准确评估患者病情的能力，并能很好的配合医生提高抢救的成功率。此外，为防止患者深静脉血栓形成，早期协助患者在床上进行肢体运动是有效的护理措施［4］。
本研究在临床医护人员的密切观察和高度重视下，选取的80例急性肺栓塞患者均得到了及时有效的治疗和护理，在溶栓、抗凝治疗过程中易发生并发症，但本组无一例发生。总之，临床医护人员对患者病情首先要高度重视和密切观察，其次对患者要及时发现、正确诊断、有效治疗，在此基础上针对性的加强对患者的临床护理，才能让患者早日康复。
参考文献
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［3］ 张俊红，焦卫红，于莹，等.临床护士对肺栓塞疾病知识掌握情况的调查［J］.护理杂志，2007，24(2)：32-33.
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝的病理过程，常常是一种合并症，常见的肺栓塞有血栓栓塞、气体栓塞、脂肪栓塞等，但是以血栓栓塞最常见，占肺栓塞的99%，通常所称PE即指PTE。肺栓塞的血栓子70%-90%来自下肢深静脉、盆腔静脉，多发生于长期卧床病人。2006年7月以来我院收治20例股骨干骨折术后并发肺栓塞病人，现将临床救治及护理体会报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料2006年7月以来我院共收治骨折术后并发肺栓塞病人20例，其中男15例，女5例，年龄40-70岁，平均年龄55岁，骨折部位分别为：股骨干骨折10例，胫腓骨骨折4例，全身多发骨折合并股骨干骨折6例。主要临床症状以呼吸困难为首发症状的10例，咯血4例，胸痛2例，休克2例，晕厥2例。主要体征呼吸急促8例，心动过速6例，肺部??音2例，血压下降2例，紫绀2例。
1.2辅助检查及治疗措施20例患者均行螺旋CT强化造影，在动脉期及平衡期均见肺动脉干有不同程度的充盈缺损，其中右侧肺动脉干栓塞为12例，左侧肺动脉干栓塞8例。在常规对症治疗的基础上对于发病2周内排除溶栓禁忌证后的大面积肺栓塞者给予尿激酶100-150万单位静脉溶栓治疗，2小时内注入，并于溶栓后12小时给予低分子肝素5000U皮下注射，2次/天，在低分子肝素开始应用后第1-3天加用口服华法林首次剂量为2.5mg，以后逐渐调整剂量，使国际正常化比值（INR）稳定在2.0-3.0之间，停止皮下注射低分子肝素，单独口服华法林治疗。
1.3结果17例患者痊愈出院，6周回访未见复发，3例因多发损伤合并肝肾功能衰竭死亡。
2护理
2.1一般护理
2.1.1抢救配合严密观察患者的病情，一旦发现患者出现突发呼吸困难，胸闷胸痛，血氧下降，应立即畅通气道给予呼吸皮囊加压给氧，配合医生进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，改善患者缺氧状态。
2.1.2药品及设备的准备迅速预备好各种抢救药品及设备，药品主要包括升压药、抗心律失常药以及溶栓药、止血药镇痛药等；及时有效的执行医嘱，将呼吸机、除颤仪等设备准备良好，运行正常，积极救治患者。
2.1.3各项指标的检测及血液循环的维持立即建立静脉通路并保持畅通，各种药物要及时有效的按量输入，严防外渗，同时留置导尿管，观察尿液的性状；检测各项指标的目的是为了更好地了解病情，对临床用药起到指导作用，能够及时准确的发现异常，为抢救患者赢得宝贵时间。
2.2溶栓的护理因肺栓塞一般发病急，病情变化较快，患者很容易产生恐惧感，术前护理人员应积极做好解释工作，消除患者及家属的顾虑，使之积极配合治疗，增加战胜疾病的信心。同时协助患者做好各项术前检查，再次检查急救药品及设备，以备不时之需；在溶栓治疗中一定要保持静脉通道的通常，一般建立两条有效的经脉通道，其中一条输入药物，另一条抽血备用。一定要严密观察患者的体征及检测设备的运行情况，做好记录，及时上报上级医师。溶栓后处检测各项生命体征外，还要注意与患者进行沟通，倾听患者的主诉，有无再次发生胸痛、胸闷等临床症状，防止再次栓塞，一定要让患者静卧休息，同时注意床铺的干燥，必要时垫气垫，预防褥疮的发生。
2.3饮食护理饮食以减少肺栓塞危险因素为目的，减少脂肪、糖类的摄入。指导病人选择清淡、低脂食物，多食富含纤维素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳。这些食物含有丰富的吡嗪，可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液、促进血液循环，改变血黏度，每日饮水量大于1500mL。
2.4预防肺栓塞再复发急性肺栓塞治疗期间，主要是预防肺栓塞的再复发，具体护理措施有以下两点。①心理护理：溶栓后患者自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。②有效制动：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周；不能做双下肢用力的动作、双下肢按摩及用力叩背；避免腹压增加的因素，尤其是便秘和上呼吸道感染，要积极治疗，以免排便时用力或咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落；吸烟者应劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。
3体会
【关键词】骨科大手术；深静脉血栓；预防
深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并发症之一，一旦发生DVT，轻者早期造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍，晚期遗留下肢深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓后遗症(PTS)，严重者静脉血栓可进入肺循环发生肺动脉栓塞(PTE)，危及生命。Samama[1]的统计资料发现:DVT中PTE高达39%~41%，PTS发生率20%~50%。宋琳琳等报告了147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42．2%(62/147例)，故DVT形成的预防显得格外重要。总结本院从2000年5月至2006年5月共行较大手术230例，其中髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例，全部病例联合采用基本预防措施+机械预防措施+药物干预，效果良好。
1 临床资料
1．1 一般资料 病例总数230例，年龄16~78岁，其中髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例。其中合并其他部位骨折20例。
1．2 预防原则及方法
1．2．1 基本措施 ①在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤;②术后抬高患肢时,不要在窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉血液回流;③鼓励患者尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作;④尽可能早期下床活动。
1．2．2 机械预防措施 按摩下肢并可穿逐级加压弹力袜(GCS)。
1．2．3 药物方法 术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂(华法林),用药剂量需要作监测,使国际标准化比值(INR)维持在 2．0~2．5,勿超过3．0，直至术后4周，对术前准备时间较长者先用低分子肝素，但手术时应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,则采用机械性措施预防血栓。
2 结果
有2例髋臼骨折，5例全髋关节置换，8例粗隆间骨折合并其他部位骨折于术后1~3周内因卧床时间长，未坚持有效锻炼和用抗凝祛聚药，出现患肢肿胀不退，彩超及造影证实并发DVT，2例出现胸闷，气短，螺旋CT确诊肺栓塞(PTE)。分别给予抗凝、溶栓、切开取栓、放置下腔静脉滤网后好转。其余未发现临床症状，4周后常规彩色多普勒超声DVT检测，均为阴性。本组病例DVT发生率6.52%，远低于报道组。
3 讨论
3．1 骨科大手术后DVT高发机制 DVT形成的机制，理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态。骨科手术前后需长期卧床、如肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、骨碎片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，造成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成；其次，术中操作可能损伤血管内皮细胞，是引发血栓的另一机制；第三，创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓；第四，骨折患者年龄偏高或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态、妊娠、口服避孕药以及中心静脉插管、并发炎症等，患DVT的危险性增加。总之，与其他科疾病相比，骨科大手术更易诱发血栓，国外报道髋部手术并发深静脉血栓36%~60%，另一国外调查显示不同种类手术静脉血栓发生率为:腹部14%~33%，胸部26%~65%，妇产科14%~27%，前列腺手术21%~51%，心脏手术1．5%~2．5%，而骨关节尤其是髋部和下肢手术为48%~54%；本研究回顾总结了近6年共230例较大型手术，发生率6.52%，其原因一是有效的综合预防措施避免了血栓的发生与发展，降低了临床发病率，二是4周后未做长期跟踪调查，是否有停药后再发生DVT的病例未能纳入统计中。
3．2 骨科手术后DVT的预防原则 去除阻碍血液回流的因素，促进静脉回流。基本措施:解除静脉受压因素，术中细致操作，缩短手术时间，尽早进行有效的大范围、大幅度的主动肢体功能活动，坚持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通畅，尽早下床活动等。机械预防措施:如间隙加压充气装置、弹力袜、按摩伤肢等机械措施促进静脉回流。其中基本措施是重中之重，而机械措施较少采用；积极预防骨折端及骨碎片对静脉的损伤，尽量减轻手术副损伤；预防性抗凝、祛聚药物应用保持血液低凝状态。在措施上始终把基础措施放在首位，一定要坚持综合预防，不可偏颇。基本措施是前提，药物不可或缺，防治中既要全面，又要有重点，对特高危病例要重点预防，只有这样才能起到有效的预防作用。骨科手术前后有效预防DVT的措施也有效地预防肺栓塞等并发症，提高治疗效果，保证手术质量，降低治疗成本，减轻患者痛苦。
参考文献
［1］ Samama MM．A silent killer:exploring the burden of VTE in medical patients．In:VTE Experts Meeting．Belgium，2004:5176.
［2］ Geerts WH，Heit JA，ClagettGP，et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest，2001,119:263-265.
［3］ 张强．外科手术后下肢深静脉血栓的预防和治疗．中国实用外科杂志，2001，21:155-160.
关键词 妇产科；急性呼吸衰竭；诊断；救治：预防
本次研究回顾性分析了在我院妇产科术中术后发生急性呼吸衰竭患者的临床资料，对妇产科术中术后急性呼吸衰竭的诊断与救治方法进行了探讨和总结，现报告如下。
资料与方法
本次研究收集的病例为我院妇科术中术后出现急性呼吸衰竭患者22例，年龄22～56岁，平均（36.9±12.8）岁；合并高血压9例，有心肌炎史3例，妊娠期糖尿病2例；施行术式为剖宫产术（12例）、经腹子宫切除术（8例）和腹腔镜盆腔粘连分解术（2例）；手术时间30～90min，平均（56.8±0.64）min；麻醉方式有全麻（3例）和腰硬联合麻醉（19例）；术后镇痛方式有镇痛泵（11例）、肌注盐酸哌替啶（2例）和经硬膜外腔推入吗啡（2例）。
临床表现：本组病例中有2例全麻患者注入后有双颊潮红、颜面部水肿等表现；2例产后子痫患者于术后发生抽搐，抽搐时面色呈青紫色，呼吸暂停，眼球固定，瞳孔缩小；有3例术后回房后嗜睡，心率45次，min，给予吸氧后未能纠正；9例面色青紫，无意识，呼吸暂停，瞳孔缩小，心率、血氧饱和度呈进行性下降，醒后无记忆；3例有咳嗽、咳痰和心慌胸闷等症状，经治疗后血氧饱和度不足85%，心率>150次/min；3例术后1周血氧饱和度73%，心率120次/min，患者主诉无不适症状。
治疗方法：全麻术中患者出现过敏时，及时静注地塞米松，采用气管插管辅助呼吸；术后回房后出现轻度呼吸抑制的患者静推0.5 mg阿托品，并给予低流量持续吸氧；出现呼吸暂停的患者采用仰头抬颌法清除其口腔内分泌物，在面罩加压给氧的同时关闭镇痛泵，并静注纳洛酮；出现肺栓塞的患者给予呼吸机辅助通气，采用抗凝疗法和活血化瘀等方法进行治疗；对于产后子痫患者，及时静注镇静剂，同时静推硫酸镁。
结果
本组患者的致病原因：与麻醉相关的呼吸抑制15例（68.18%），其中有9例出现延迟性呼吸抑制，3例行剖宫产术治疗中取出胎儿后突发呼吸抑制，3例因过敏而导致喉头水肿；急性肺栓塞5例（22.73%）；产后子痫2例（9.09%）。
发生时间：术中有5例发生急性呼吸衰竭，术后有17例，其中术后
讨论
本组病例术前均无呼吸系统疾患，有2例产后子痫患者发生抽搐后导致气道阻塞；5例急性肺栓塞患者因肺毛细血管灌注减少，进而出现通气、血流比例失调等现象，最终导致呼吸衰竭；其他15例均因麻醉相关的呼吸抑制导致本病。目前，妇产科手术中已广泛采用腰硬联合麻醉与吗啡术后镇痛，但术后采用吗啡镇痛易造成呼吸抑制。有研究认为，吗啡硬膜外镇痛引发呼吸抑制的发生率0.25%～0.5%，延迟性呼吸抑制的发生率0.09%，通常给药后5～7h发生，持续时间长达24h。
通常情况下，可根据患者的临床表现、手术麻醉史和采用血气分析等方法对急性呼吸衰竭进行诊断。但若术后发生肺栓塞时，由于临床表现较复杂，症状缺乏特异性，导致诊断难度较大，早期延误诊断率较高。肺栓塞是指肺动脉因内源性栓子堵塞后而引发肺循环障碍的一种临床综合征，活动量过少、合并心肺疾病、过于肥胖、手术创伤、静脉曲张以及妊娠、脱水、分娩或避孕药物等因素均有可能导致血管内皮损伤以及血流缓慢、停滞或处于高凝状态，进而形成血栓。
【关键词】 罗伊适应模式 肺动脉栓塞 全人护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0107-02
1 前言
肺动脉血栓栓塞（PTE）简称肺栓塞，是一种十分常见的肺血管临床急症。未经治疗的肺栓塞病死率大约是30%，但经过充分治疗后病死率可降至2%～8%[2]。笔者在临床实习期间接诊了一例肺动脉栓塞患者，罗伊适应模式（RAM）正好能清楚地对其不适应行为进行分层次评估，并对导致不适应行为的因素按主次排序，从而运用护理程序进行有效干预，最终为患者找出解决问题的方法。
2 病例介绍
患者，利××，女，39岁，因“活动后气促半年，加重伴咽痛6天”于2012年10月25日17：41由外院送入抢救室。入院查体：神志清，对答切题，T：38.2℃，P131次/分，R25次/分，BP151/104mmHg，SPO2 96%，双肺可闻及哮鸣音，左肺呼吸音减弱，心脏听诊有杂音，诉咽痛、胸痛、呼吸困难症状明显，咯少量鲜血。即予面罩吸氧，心电监护，完善各项检查，补液等对症处理。当天19：51生化结果示：血气分析PH 7.49，PO2 70.2mmHg，PCO2 31.2 mmHg，血常规WBC 18×109/L，RBC 3.98×1012/L，HGB 133g/L，PLT47×109/L，D-二聚体 3670ug/L。26/10肺动脉CT显示：左肺动脉栓塞，心脏彩超示：三尖瓣反流，头颅MR示：眼上静脉栓塞。27/10―29/10急诊予“肝素+华法令”对症治疗，期间患者诉气促、咳嗽、乏力、左侧胸痛，并间中发热，最高38.7℃，无咯血及排黑便，治疗期间密切配合医生复查各项生化指标，观察生命体征及出血倾向。30/10患者诉上述症状较前好转，予转呼吸科进一步治疗。
3 护理过程
3.1除采取必要的院内抢救措施外：笔者运用了罗伊适应模式对患者进行了一级评估（行为评估），根据收集到的资料实施二级评估（影响因素评估），找出影响行为的主要因素，评估表（略）
3.2经健康评估：确定患者存在的几个主要护理问题，笔者通过使用有效的护理程序，按问题由主到次对患者实施了高质量的护理，具体实施如下：
3.2.1气体交换受损。
措施：
① 提供安静舒适的治疗环境，护理过程注意保暖。
② 给患者采取有利于呼吸的。
③ 观察呼吸频率、节律的变化，遵医嘱吸氧。
④ 做好病情记录，监测血气分析、血氧饱和度、水和电解质等指标的变化。
⑤ 25/10开始每次遵医嘱气道雾化后，协助患者排痰，并予温水漱口。
3.2.2体温过高。
措施：
① 出汗多时及时更衣，室温控制在 20℃～ 25℃之间。
② 注意执行无菌操作。
③ 协助患者饮水，指导患者每日用生理盐水漱口2次。
④ 配合医生予抗生素治疗。
⑤ 定时监测体温，将结果及时报告医生。
3.2.3舒适的改变。
措施：
① 协助其采取适当的卧位，以自觉舒适为宜。
② 疼痛时转移其注意力。
③ 评估并记录疼痛的次数、程度、耐受能力，尽量减少搬动患者的次数。
④ 配合医生使用止痛药并观察药物的疗效。
⑤ 告知胸痛的原因，交待其丈夫在旁陪伴，给予心理支持。
3.2.4自理能力缺陷。
措施：
① 加强护患沟通，及时了解、满足患者需求。
② 日常用品放在床头伸手可及的地方。
③ 注意使用床栏，防止坠床，保障住院安全。
④ 给提供患者有关疾病治疗及预后的信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的信心。
⑤ 教会患者自行翻身。
3.2.5焦虑。
措施：
① 主动关心患者，建立相互信任的关系。
② 介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。
③ 让患者明白任何消极的情绪均可影响疾病的转归，向其提供表达情感的机会。
④ 动员家属与其讨论轻松的话题，让患者感觉到关注，保持良好的心境。
3.2.6有皮肤完整性受损的危险。
措施：
① 使用压疮评估表，定时协助患者改变。
② 保持床单位整洁，使用气垫床，协助患者正确使用便器。
③ 妥善固定管道，避免折叠受压。
④ 指导患者适当增加营养饮食。
3.2.7潜在并发症：出血、心源性猝死。
措施：
① 严密观察血压和心电图改变，关注患者末梢循环和肢体温度。
② 控制输液速度。
③ 观察药物疗效与毒副作用。
④ 准确掌握用药剂量，防止药量过多导致出血。
⑤ 交待患者禁止抠鼻剔牙。
⑥ 床边备好各种抢救物品。
3 讨论
本案患者呼吸困难及胸痛症状最为突出，根据评估，这正好体现了生理功能中的不适应，分析主要刺激为肺栓塞导致肺通气和换气功能障碍以及病变累及胸膜导致胸痛，我们在治疗护理上主要集中解决这方面的问题，方法就是“溶栓”。 4天后患者主诉不适症状较前缓解，取得了预期效果。RAM还引导护士在评估中必须注重患者的心理问题，本案患者经过护士的耐心引导，能及时表达内心的想法，促进了康复。但在护理过程中，护士忽略了溶栓治疗风险的预防，患者自此至终只开通一条静脉通道，一旦病情变化，使用抢救药物将陷入被动状态，要引以为鉴。
4 小结
罗伊适应模式（RAM）使护士敢于思考，把工作变被动为主动。本案通过对肺栓塞患者施行全面健康评估，实施了“全人护理”，效果明显。
参考文献
[1] 王昭昭.急性肺动脉栓塞并呼吸心跳骤停患者的抢救护理[J]. 中华护理杂志，2012，2（47）：178-180.