肺栓塞的临床分析与治疗体会

【摘要】目的 探讨肺栓塞（PE）的临床诊断与治疗方法。方法 随机选取我院2012年1月～2014年12月收治的肺栓塞患者10例，回顾性分析其临床治疗方法。结果 10例肺栓塞患者，痊愈5例，好转4例，死亡1例。结论 PE的治疗应个体化，要考虑PE栓子的大小、患者病情严重程度、肺循环阻塞范围和程度等因素，给溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。

【关键词】肺栓塞；抗凝溶栓；治疗体会

肺栓塞临床表现多种多样，常规检查不具特异性，误诊率及死亡率较高，及时诊断和及早治疗十分重要。肺栓塞（PE）是来自静脉系统或右心的栓子脱落后，阻塞肺动脉或其分支所致的一组疾病或临床综合征。PE的严重程度主要取决于栓子的性质、大小、阻塞的范围、栓塞后释放的体液因子及原心肺功能状况。常见症状呼吸困难或气促与栓塞面积有关[1]。多数表现为胸膜炎性疼痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。多以晕厥为首发症状。现对临床2012年1月～2014年12月收治的10例肺栓塞患者临床治疗疗效满意现分析如下。

1临床资料

1.1一般资料 随机选取我院2012年1月～2014年12月收治的肺栓塞患者10例，其中男6例，女4例；年龄21～72岁。呼吸困难4例，严重呼吸困难3例，咳嗽2例，突发性胸痛1例。均有肺部体征的改变，肺部湿音6例，胸膜摩擦音4例。

1.2诊断 对急性PE诊断敏感性高，特异性较低。动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加。常规CT检查可显示肺动脉大分支栓塞引起的肺缺血，栓塞处的动脉增粗及远端变细等表现，CT增强扫描动脉期可显示管腔内的充盈缺损或截断征象，新鲜的血栓呈高密度，低密度的为陈旧血栓。应用螺旋CT和CT血管成像对肺栓塞的诊断有重要价值[2]。MRI可以显示栓子，在SE序列上呈中等高信号。由于肺动脉通常无信号，因此靠近肺门的较大肺动脉内的栓子容易被确诊。

1.3治疗 按照2001年中华医学会呼吸分会公布的《肺栓塞的诊断与治疗指南（草案）》密切监测患者的生命体征，动态观察血气分析、血氧饱和度，嘱安静卧床休息，吸氧、止痛，保持大便通畅，应用抗生素控制感染，补液对症治疗。大面积PE者溶栓治疗链激酶（SK）、尿激酶（VK）、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。防止血栓复发和血栓的再形成抗凝治疗常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林等。

2结果

10例肺栓塞患者，痊愈5例，好转4例，死亡1例。尿激酶治疗在最初24h内充盈缺损的消退较肝素治疗快，治疗后5～7d，约30～40%消退；2周后约55%消退；1年后约80%消退。

3讨论

肺栓塞发病率逐年上升，临床表现多样化，缺乏特异性，误诊率及病死率较高，在我国近期的统计资料表明肺栓塞为死因的第4位。故提高肺栓塞的诊断率，对诱因或危险因素的探寻非常重要[3]。肺栓塞是肺动脉被某种栓子堵塞，以致血流不畅的严重病症，肺栓塞的早期症状主要为突发性呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛及呼吸次数增加，但临床亦可见以双肺哮鸣音为主要体征的肺栓塞，经平喘治疗效果不理想，查D-二聚体阳性，经抗凝治疗哮喘缓解[4]。此类病人往往有形成血栓的高危因素，如深静脉血栓、肥胖、高龄、雌激素治疗、妊娠、恶性肿瘤、充血性心功能不全、长期卧床、骨折、手术、先天性或获得性凝血功能障碍，而感染及过敏症状不明显，可借助D-二聚体阳性，核素肺通气/灌注扫描、HRCT血管造影进一步确诊。肺栓塞出现肺充盈的异常表现，亦可见于其他许多疾病。因此，肺充盈显像异常并非肺栓塞的特异性征象。

溶栓治疗适应于急性大面积PE合并休克或低血压者；大面积PE仅有右心功能不全而没有循环障碍，或急性次大面积PE患者是否进行溶栓，尚有争论；急性PE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭，如无禁忌证也可进行溶栓治疗。而非大面积PE，溶栓与肝素抗凝治疗比较，生存率无明显差异，死亡率均为5%。抗凝治疗可减少60%～70%的致命性PE发生率，减少反复发生的血栓栓塞率，防止已有血栓的局部扩展[5]。抗凝的绝对禁忌证包括活动性内出血，如颅内病变、出血或肿瘤。溶栓治疗药物链激酶（SK）、尿激酶（VK） 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。抗凝治疗能有效地抑制血栓形成，同时进一步在栓子的内源性纤溶系统作用下全部或部分溶解。如果抗凝不完全会导致经常性血栓，抗凝过量可能导致增加出血的危险，因此，标准抗凝药物在治疗过程中是非常重要的。常用抗凝药物有肝素、低分子肝素和华法林。肝素持续静脉注射在临床诊断PE后立即开始应用，对于临床上高度可能PE病例，如无抗凝绝对禁忌证，在进行影像学检查之前就应该立即给予，肝素注射后立即起作用。用药期间应密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。根据APTT调整肝素剂量，患者的年龄、肝肾功能影响肝素的剂量效应。该病的主要并发症：出血发生率约为5%，随年龄的增长有增加趋势。诱导血小板减少症发生率约为5%。积极治疗措施：预防深静脉血栓，及时监测有无深静脉血栓形成，治疗深静脉血栓，防止栓子脱落，对预防和减少肺栓塞的发生极为重要。一旦发现肺栓塞，应尽早予以抗凝及溶栓治疗[6]。

总之，肺栓塞虽病情凶险，致死率高，但我们能熟悉肺栓塞的危险因素，掌握其临床特点，及时行必要的辅助检查，准确做出正确的诊断，尽早规范化治疗，还是可以提高患者的治愈率，降低死亡率[7]。A

【参考文献】

[1]邹治鹏，何建国，程显声，等.230例急性肺动脉血栓栓塞症患者对症治疗、抗凝治疗和溶栓治疗的住院转归[J].中国循环杂志，2006，21：219-221.

[2]叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，74.

[3]黄岚 武晓静 急性肺栓塞诊治的规范化[J].中华心血管病杂志2011，39（7）：883-885

[4]贾宁 贾三庆等，心电图对急性肺栓塞严重程度评估的应用研究[J].中华心血管病杂志2006，34（7）：655

[5]安敬华，王奉德，田锐，吕树铮.肺栓塞与介入手术相关性初探[J].中国社区医师（综合版）.2004（23）

[6]郑丽杰，夏建思.肺栓塞的诊治体会（附30例报告）[J].吉林大学学报（医学版）.2003（05）

[7]孙涛，于连凤.肺栓塞59例诊断与治疗的回顾性分析[J].临床和实验医学杂志.2004（04）