急性肠系膜上动脉栓塞外科治疗的临床分析

摘 要 目的：探讨肠系膜上动脉栓塞的诊断、手术时机、手术方式的选择。方法：对15例急性肠系膜上动脉栓塞的临床资料进行总结分析。结果：15例患者，其中14例手术治疗，8例行肠系膜上动脉取栓，6例单纯肠坏死切除端端吻合术。存活7例，8例死亡，总病死率53%。结论：手术治疗仍是目前治疗本病的主要方法，早期诊断，及时手术探查是提高疗效的关键。

关键词 肠系膜上动脉 栓塞 肠坏死

AbstractObjective:To investigate the superior mesenteric artery embolization diagnosis,surgery time,the operation mode of choice.Methods:Total 15 cases of acute superiormesenteric artery embolization clinical data were analyzed.Results:Among 15cases of patients 4 cases surgical treatment,8 cases superiormesenteric artery thrombectomy,6 cases intestinal necrosis simple removal of end-to-end anastomosis.7 cases survival,8 deaths.Overall case-fatality53% Conclusion:Operation is still themainmethods of treating this kind of disease at p resent，diagnose early and have exp loratory operation are the sticking point to heighten the curative effect.

Key WordsSuperiormesenteric arterial;embolism;Intestinal necrosis

急性肠系膜上动脉栓塞（SAME）是一种少见的急腹症，由于早期缺乏特异性临床表现，诊断较为困难，加之医生对本病认识不足，误诊率、病死率都很高，大多文献报道的病死率>59%［1］。现将我院1998年1月～2008年10月诊治的15例急性肠系膜上动脉栓塞的临床资料进行回顾性分析。

资料与方法

一般资料：本组共15例，其中男10例，女5例；年龄57～85岁，平均60±11岁。本组15例均急性起病，剧烈腹痛，腹胀10 例，有腹膜刺激征9例，有恶心、呕吐10例，有休克或休克前期症状8例，有早期血便2例，既往史中曾经患风湿性心脏病1例，心房纤颤8例，脑栓塞4例。发病距住院时间12小时～4天。

辅助检查：本组白细胞均升高，计数为（14.1～22.6）×109>/sup>/L；心电图：10例伴ST-T改变，6例伴有房颤，3例急性或陈旧性心肌梗死；CT：8例可见空肠扩张积气液平，下端肠管肠壁增厚，强化降低，肠系膜水肿，提示血栓形成可能；DSA：5例行此检查病例均发现肠系膜上动脉造影剂中断，提示血栓形成或堵塞可能。

治疗和预后：本组15例患者，开腹手术14例（术前5例诊断明确）。单纯坏死肠管肠切除吻合6例，4例出现肠瘘，未行手术而死亡。肠系膜上动脉切开取栓8例，其中1例术后再发栓塞，行动脉旁路移植。另外7例取栓后肠管血运部分恢复，吻合口近端空肠造瘘观察72小时后，3例造瘘液由黄绿色变为褐色，仍有部分肠管坏死，其中1例再次手术切除坏死肠管出现短肠综合征，2例未行手术，最后均死于多脏器功能衰竭。1例家属放弃手术治疗后死于多脏器功能衰竭。总病死率53%。

讨 论

急性肠系膜上动脉栓塞是指肠系膜上动脉突然阻塞导致血运减少，引起肠壁营养障碍的一种综合征，栓子多来源于心脏［2］患者往往有心瓣膜病、心衰、心肌缺血或心律失常，也可来自主动脉壁上粥样斑块，栓塞可发生在肠系膜上动脉出口处，常见于中结肠动脉壁出口以下［3］。其他病因［4］较少见，包括主动脉钙化斑块脱落、动脉瘤血栓脱落、介入操作导致的医源性动脉栓塞，1975年Bergan［5］等提出三联征仍是早期诊断的主要依据，提出剧烈急腹痛、器质性心脏病、强烈的胃肠排空症状（肠鸣音亢进、恶心、呕吐或腹泻），此三联征是早期诊断SMAE的主要依据。

急性肠系膜上动脉栓塞早期虽有急性腹痛，但患者多呈局限性或全腹压痛，其疼痛多有阵发性加剧，症状与绞窄性肠梗阻类似，肠鸣音活跃或亢进，与其他急腹症相似，易误诊为其他疾病或盲目观察、贻误病情［6］，本组15例患者早期均有急性腹痛病史。对于本病常规的腹部X线、B超及化验检查缺乏特异性指标。有文献报道D2二聚体的测定对早期诊断有一定价值。增强CT或CTA检查诊断价值高正确率可>90%［7］。DSA血管造影是诊断本病的金标准。但受条件的限制，该检查常不能作为急腹症的常规检查，给早期诊断该病带来一定困难，本组病例中早期受条件所限无法行DSA，近年来所遇到的5例患者行DSA而在术前得到确诊。

急性肠系膜动脉栓塞治疗的首选是外科治疗，目的是及时祛除SMA 的栓子，恢复肠管血运，维护小肠的活性。发病6～12小时后出现麻痹性肠梗阻的表现，如腹胀、压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等，此阶段患者可出现发热，WBC明显升高（部分可＞20×109>/sup>/L），因肠系膜动脉闭塞造成肠壁缺血、缺氧，进而造成肠黏膜坏死，血浆渗出，部分患者出现消化道出血的表现，其呕吐物或排泄物为暗红色血水样，不含血凝块，本组有两例出现解血大便，有8例患者术中见肠黏膜点片状出血，但此期患者腹部体征常较轻，出现症状与体征不相符的现象。腹膜炎体症明显或腹腔穿出脓性渗液时患者肠管多已经坏死。所以，在患者出现腹膜炎以前及时的进行探查是手术的最佳时间。但往往在此前不能得到足够重视。

尽早恢复肠系膜上动脉的血供，切除坏死肠管是提高生存率的关键。但由于多数患者年龄偏高，多伴有器质性心血管疾病、代谢性疾病，因此疾病发展迅速，病死率高。随着诊断技术的发展该病的死亡率有所下降，1998年，Mamode［8］报道57例的病死率为80%。2006年杨冬山等［9］报道的病死率为45.5%，吴庆华等［10］报道对一组27例早期诊断为急性肠系膜动脉缺血性疾病的患者，早期及时行手术治疗，死亡率仅为4.76%。

经肠系膜上动脉切开用Fogarty球囊导管取栓是主要的手术的方法。取栓成功后，根据缺血肠管的血运恢复情况再确定肠管的实际切除范围。术中对肠管活性的判断至关重要，有生命的肠管对机械性或热刺激有蠕动，没有浆膜下出血，颜色红润，动脉搏动有力。坏死肠管切除肠吻合后对近端空肠造瘘术可以减低吻合口的压力，又可以观察造瘘液颜色。对于肠管梗塞范围广，大范围切除造成短肠综合征，短肠综合征可发生严重腹泻、水电解质失衡和营养不良应。此类患者采取静脉营养与经口进食相结合的方法，逐步过渡到完全经口进食，使残余肠管逐渐达到最大程度的功能代偿，是挽救此类患者的重要环节［11］，本组患者有1例出现短肠综合征，由于患者年龄大，合并其他疾病多，治疗上缺乏经验而最终死于多器官功能衰竭。手术取栓后小肠血供不尽理想时，可行动脉旁路移植，防止肠供血不足或血管腔内压力过低再次血栓形成急性肠系膜上动脉栓塞介入治疗取得了一定的疗效，对于未出现肠坏死的患者疗效较好，对于已经有肠坏死的患者，导管取栓溶栓可作为综合治疗的一部分，肠系膜上动脉栓塞性疾病是腹部外科急症，加强对该病的认识，早期的诊断、及时采取手术为主的综合治理，是提高患者生存率的关键。

参考文献

1 Safioleas MC,Moulakakis KG,Papavassiliou VG.Acute mesenteric ischaemia,a highly lethal disease with a devastating outcome［J］.Vasa,2006,35（5）:106-111.

2 方国恩,章.急性肠系膜上动脉栓塞的诊治［J］.中国实用外科杂志,2006,26（6）:414-416.

3 梁发启.血管外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:210.

4 Batellier J KR.Superior mesenteric artery embolism:Eighty two cases ［J］.Ann Vasc Surg,1990,4（3）:112-116.

5 Bergan JJ,Dean RH,Conn J J r,et al.Revascularization in treatmentof mesenteric infarction.Ann Surg,1975,182（4）:430-438.

6 施勇,卢淑珍.急性肠系膜动脉栓塞误诊2例报告［J］.消化外科,2004,3（1）:73-74.

7 宋耀君,戴雪明.急性肠系膜血管栓塞11例临床诊治体会［J］.上海医学,1997,20（9）:539-540.

8 Mamode N PI,Leiberman P.Failure to imp rove outcome inacute mesenteric ischaemia:Seven year review ［J］.Eur J Surg,1998,64（7）:611-616.

9 杨冬山,刘汝梅,李风山.急性肠系膜上动脉栓塞的治疗［J］.中国普通外科杂志,2006,15（5）:328-331.

10 吴庆华,王盛.肠系膜上动脉栓塞的外科手术治疗［J/CD］.中华普外科手术学杂志:电子版,2009,3（3）:589-591.

11 吴庆华,韩延民,杨宝钟,等.急性肠系膜上动脉栓塞小肠广泛坏死7例治疗经验.中华普通外科杂志,2001,16（5）:725-727.