时间：2022-10-01 10:52:15
摘要 津液的代谢，除了与肺脾肾三脏相关以外，尚与心联系密切。若心阳不足，则可能发生阳虚自汗、水气上冲、表证水停和阳虚水泛等津液相关疾病。因此，在此类疾病的诊治中，只要能抓住心阳(气)虚弱这一共有的病理机制，根据异病同治法则来温煦心阳，常可事半功倍。
关键词 张仲景 津液相关疾病 温心阳 中医药疗法
津液在机体的代谢，主要依靠肾的气化、肺的敷布以及脾的运化。因此临床治疗津液相关疾病时，一般多从肺脾肾三脏着手。然纵观张仲景所创的诸多治水方剂，除从以上三脏论治外，对温心阳法的运用亦颇为详尽，可资借鉴，今不揣浅陋，略抒己见如下。
1 立法依据
津液的代谢，是指水液进入人体而最后又排出体外的全过程，既包括了人体对水液的摄纳、吸收，津液的转输、运行，也包括了汗液与尿液的生成、排泄。此过程涉及全身多个脏腑组织器官，并与整体的配合协调有关，除了肺脾肾，与心联系密切。《素问•气交变大论》：“岁水太过，寒气流行，邪害心火，……甚则腹胀胫肿。”表明心火受损可发生水气病。《素问•痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”说明心病可以出现水肿。《素问•宣明五气篇》说：“五脏化液，心为汗。”说明心与汗液关系密切。《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第13条更明确提出“心水”的概念，指出“心水者，其身重少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”心与津液的代谢之所以有如此密切的联系，主要与心阳有如下四个作用密不可分：其一，心阳有温摄汗液的功效，若心阳虚，无力摄汗，可致汗出过多；其二，心阳镇水，若心阳虚衰，镇水无权，可致下焦水饮欲逆；其三，心肺共主表，若卫表受邪，水道失畅，易使水饮四溢；其四，心为五脏六腑之大主，若肺脾肾阳虚，行水无力，可佐用温心阳之法以补其虚。因此，在津液相关疾病的诊治中，只要能抓住心阳(气)虚弱这一共有的病机，根据异病同治法则，常可事半功倍。
2 用药特色
张仲景的桂枝甘草汤是一张治疗心阳虚的基本方，诸多通过温心阳来治疗津液相关疾病的方剂，多在此方的基础上配伍它药：阳虚自汗，配伍收敛固摄之品；下焦水逆，配伍化气行水之品；表证水停，配伍发散宣通之品；肺脾肾三脏虚者，配伍温肺化饮、健脾利湿、温肾行水之品。就从单味药来说，仲景多用桂枝、附子、干姜来温心阳。历代医家解释此三药之功能，多言通脾肾之阳，但此三者均可温心阳而利水。理由有二：其一，三药均入心经，药性温热；其二，从功效上来看，桂枝入心走血分，附子通行十二经，皆能温煦心阳；而干姜，《珍珠囊》言“其用有四，通心阳一也。”结合现代药理研究，桂枝所含桂皮油、桂皮醛、桂皮酸有血管扩张作用，能促进血液循环，增加心脏的冠脉流量；附子可使心肌收缩力加强，心率增快，冠脉流量及心肌耗氧量增加；干姜的酒精提取液则对心脏有直接兴奋作用，故三者均有强心作用[1]。三者之中，尤以桂枝最为多见。究其原因，此类病证多有气滞的现象，桂枝除可温养心阳外，还有通利三焦的作用，故最常用。
3 具体运用
3．1 阳虚自汗:
汗为心液，不仅因为心主血，汗血同源，亦与心阳的功能密切相关。一方面，《素问•阴阳别论篇第七》言：“阳加于阴，谓之汗。”汗乃津液由心阳蒸腾而出。心阳丽照，阳热蒸腾，汗液乃成。另一方面，汗液分泌后，又依赖于心阳的温摄，以调控其分泌量和排泄量。若心阳不振，阳气衰弱，固摄无权，阳不敛阴，则不能控制和约束汗液的分泌及排泄，故自汗出；且汗出过多，势必更加损及心阳，甚或发生亡阳汗脱，乃及绝汗神离之变。深究心阳温摄汗液之机理，主要有二：一是心肺同居上焦，心主血，肺主气。心阳虚可引起肺气不足，卫外不固，营阴外泄；二是心藏神，汗孔的开合要受到心神的调节。若心阳虚，心神不安，则腠理疏松，易使汗出。故阳虚自汗，当从温益心阳着手，冀阳气渐充，温摄之功复常，则汗泄得止。《伤寒论》第20条言“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸，桂枝加附子汤主之。”太阳病发汗太过，表证未解，阳气受损，卫外不固而致“漏不止”，这既是症状，又是“小便难、四肢微急”等的原因。证属太阳表虚而兼汗漏，当扶阳解表，方用桂枝加附子汤。是方中，桂枝汤调和营卫，附子温经复阳。桂、附相合，温通心阳，振奋卫阳，则漏汗自止，恶风亦罢。
3．2 水气上冲:
心居上焦，属火，有镇抑、降伏下焦阴水的功能[2]。心阳旺盛，则下焦阴水循其常道而不停蓄，否则可发冲逆为害。一般在谈论制水之脏时，习惯言脾，以其属土而主运化，此理固然。但土可制水，火亦可制水，王冰言“益火之源，以消阴翳。”阳旺也可消阴霾。若心阳亏虚，则温运失职，推动无权，致使水寒之气上乘阳位而发为水气上冲。临床上所观察冠心病属心阳虚的患者中，确有不少呈现冲气的表现。治以温心阳为本，心阳复则可制水逆。《伤寒论》65条“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此为误汗后心阳受损，心阳不振以致下焦水饮内动，有发生奔豚的趋势。治以茯苓桂枝甘草大枣汤，温通心阳、化气行水。方中茯苓为君，淡渗利湿以伐水邪，辅用大枣，健脾和土；桂枝、甘草振奋心阳以平冲降逆，则水气不复上冲。
3．3 表证水停:
《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第23条言“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”感受外邪，营卫闭郁，饮溢四肢肌表而发为溢饮，主症可见发热恶寒，身体痛重，治当因势利导，采用发汗解表之法[3]。《伤寒论翼》言“营卫行于表，而发于心肺，故太阳病即营卫病，营卫病即心肺病矣。”心主血主营，肺主气主卫，心为君主，肺相辅之，心肺气血营卫相辅相承，以荣养皮毛，护卫皮表，抗御外邪入侵。心肺共司机表，解表当从心肺着手，治以大小青龙汤。两方所针对的病机虽有外感风邪、内有郁热与外感风寒、内停水饮之异，但均由麻黄汤化裁而来。方中主药麻黄和桂枝，前者入肺经，发散卫分之邪，后者通心阳，祛除营分之邪；麻桂相合，从太阳以祛表邪。如此则表证得解，营卫调和，水饮自除。
3．4 阳虚水泛:
心属火，火性光明，烛照万物，心之阳气除能维护心脏自身生理功能外，还能温煦全身脏腑。故心对水液代谢的调控作用除上述内容外，还体现在它能通过温养肺脾肾三脏来参与水液代谢。
肺为相傅之官，其主水的功能，除了与宣肃有关外，还依赖于肺阳的温化。而心肺同居上焦，肺阳亦赖于心阳之濡养。若心阳不足，温煦无能，可致肺阳衰微；肺阳虚弱，宣肃失常，则水道不畅[5]。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》言“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”饮聚胸膈，凌心射肺，心阳被遏，肺气萎弱，则咳嗽气逆，短气不能平卧，外形如肿。治以小青龙汤，温肺散寒、化气利水。方中桂枝与麻黄等量相配，温肺寒以调水道，佐用干姜温心阳以协肺阳。若遇到阳虚甚者，可减麻黄，再加附子，减麻黄以防其过于辛散而更伤阳气，增附子以配合桂枝更添温心阳而助肺阳之功效。脾属土，心属火，火生土，即脾阳运化水液的功能与心火密切相关。人们多注重脾肾关系，习惯言先天生后天、命火温脾土，但命门之火即相火，也需要君火的相助才能壮实。无论依据哪种解释，心阳的温煦都有助于脾土的运化。
若心阳虚弱，火不生土，土困脾败，均可发为痰饮、水肿诸证。临床上许多心衰病人，多有胃肠功能减退，就是佐证。因此在仲景所创立的诸多治疗脾虚水泛的方剂中，如苓桂术甘汤、茯苓甘草汤，都包含有桂枝甘草作为温心阳的基础。
肾主行水，亦分阴阳，皆于心阳有密切关系。一方面，心阳为君火，肾阳称相火；君火为相火之统帅，相火为君火之根基，君相二火相互养育温化，肾阳才能发挥主持人体水液气化的作用。另一方面，水火相济，真阴不寒。肾阴除靠肾阳的温煦外，还需心阳相济，不然肾阴寒凝而无生化之机。所以说，肾主水的功能实际上包含有心之阳气的作用。《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第13条言：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”心阳不足，心病及肾，火不治水，故寒水外泛。本证起病缓慢，反复发作，肿势自下而上，渐至颜面上肢，按之没指，凹陷不起，面色晦滞，心悸气短，神倦乏力，小便短少，苔白滑腻，脉沉细涩或沉弱而结代等[6]。可用真武汤治疗，方中主药附子主入少阴心肾二经，直温二脏阳气而助水气化。临床上真武汤的适用范围广泛，只要符合心肾阳虚、水气泛溢的病机，用之皆有良效。
4 参考文献
［1］张弘.心与津液代谢［J］.成都医学院学报，2007，2(3)：62-71.
［2］姜原安.心为阳中之阳治心贵在温通［J］.北京中医学院学报，1993，16(3)：10-12.
［3］金智生.对《金匮要略》调和营卫治水肿的探讨［J］.甘肃中医学院学报，2000，17(3)：4-6.
［4］王晓辉.试论心在痰饮水病形成及辨治中的作用［J］.中国中医基础医学杂志，1996，2(6)：45-46.
［5］谢茂源.试析心阳在水气病中的作用［J］.杏林中医药，2008，28（5）：320-322.
收稿日期 2008-11-21