危重症H1N1流行性感冒患儿的临床特点分析

甲型H1N1流感是由一种新型H1N1病毒亚型引起的急性呼吸道传染病，于2009年初开始于墨西哥，逐渐蔓延到世界各国。浙江大学医学院附属儿童医院儿科重症监护室（PICU）于2009年11月13日收治第一例重症H1N1甲流患儿，至2009年12月20日共收治33例。2011年1月底至3月初再次出现甲型H1N1流感流行小高峰，共收治8例危重症患儿，病死率均保持在较高的水平。为提高认识，现将两次流行期间危重患儿的临床特点与诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例41例，2009年11月至12月第1次甲型H1N1流感流行期间浙江大学医学院附属儿童医院PICU收治重症病例33例，其中男23例，女10例，平均年龄3.73岁（0.1～11岁），平均体质量14.77 kg(3.4～38 kg), 平均住院时间19.18 d (3～47d)，ICU住院时间平均10.52 d (1～33 d),痊愈和好转20例，死亡13例。2011年1～3月份收治危重症病例8例，其中男3例，女5例，平均年龄4.62岁（1.5～12岁），平均体质量20.31 kg(10.5～58 kg), 平均住院时间21.88 d(2～41 d)，ICU平均住院时间12.63 d(2～34 d),痊愈和好转4例，死亡4例。两次流行期间危重病例病死率高达41.5%。本组病例均无H1N1疫苗接种史。

1.2 研究方法

本文回顾性地分析了2009年和2011年两次甲型H1N1流感流行期间收住浙江大学医学院附属儿童医院PICU41例危重症病例的临床特点。入选标准：根据卫生部甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第3版）和甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版）的诊断依据，确诊病例有流感样临床表现，同时有实验室检测结果为呼吸道分泌物标本甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性和/或分离到甲型H1N1流感病毒。小婴儿流感样症状不典型，表现为低热、反应差、呼吸急促、喘息、发绀、中枢神经系统损害等症状。本组病例至少合并有下列一项情况：呼吸衰竭；感染中毒性休克；多脏器功能不全；出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。均符合危重病例的诊断标准。

1.3 统计学方法

计数资料的描述采用例数（百分比），计量资料的描述采用中位数（最小值-最大值）表示。计量资料采用秩和检验，计数资料χ2检验。统计软件使用SPSS 15软件包，以P

2 结果

92.68％的患儿有发热，31例患儿在疾病的过程中有>39 ℃的高热，其中8例患儿有>40 ℃的超高热，并且发热时间长，37例患儿发热持续3 d以上，最长1例连续发热14 d。患儿呼吸道症状明显，有咳嗽、伴气促和低氧血症，对氧气依赖，吸氧时间长，氧浓度高，27例患儿需要经气管插管人工呼吸机支持治疗。9例患儿初期在发热的同时就出现昏迷抽搐等神经系统症状，其中7例表现为反复抽搐、呕吐，2例因昏迷入院，因肺部症状进展快，进行H1N1病原体检测后确诊。原有基础疾病的患儿12例，其中因白血病或肿瘤术后化疗的患儿4例；原有神经系统疾病3例，其中癫痫2例，脊肌萎缩症1例；先天性心脏病3例；哮喘1例；支原体肺炎1例。本组病例病情重，合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克和肝功能损害现象多，两次流行期间患儿的临床特点见表1。

为探讨危重症H1N1流感患儿的死亡危险因素，本文将病死病例与存活病例在临床特点方面进行了比较。结果发现，年龄较小，体质量较轻的患儿病死率高。吸氧持续时间和呼吸机使用时间死亡组病例明显高于存活组。合并脓毒性休克、ARDS和气漏综合征的比例死亡组病例明显增高，见表2。

3 讨论

发热、咳嗽和气促是H1N1患儿的主要临床特点。部分患儿在疾病早期就出现抽搐昏迷等神经系统症状，易被误诊为病毒性脑炎，在流感流行期间对于临床表现以神经系统症状为主的患儿，也要保持警惕，及时采集相关的标本，以早期明确诊断。

重症H1N1流感较季节性流感ARDS发病率高，病死率也高［1］，而ARDS是唯一与死亡结果密切相关的诊断［2］。重症H1N1流感患儿顽固性低氧血症的基础是肺内广泛炎性实变、肺内分流增加、肺泡毛细血管膜增厚，导致氧弥散障碍。在高浓度的氧气应用下如果患儿呼吸困难症状明显，虽能勉强维持正常的血氧分压，也应早期给予无创或有创的正压通气支持治疗，以避免患儿因过度的呼吸做功，导致呼吸肌疲劳而衰竭。

本组病例入住PICU时诊断为ARDS 18例，低氧血症是本组病例的主要表现，患儿氧合指数低，均需要高浓度的氧气吸入，用氧时间长，平均用氧时间12.17 d(2～38 d),早期给予加温湿化面罩吸氧，起始氧体积分数调整在60%左右，以后根据血气和血氧饱和度进行调节。其中27例（占65.9%）的患儿在鼻导管、面罩吸氧或无创呼吸机支持下仍难以维持正常的氧合，接受了气管插管人工呼吸机支持治疗。较Yung等［3］报道的入住ICU的儿童80%需要进行机械通气稍低，这可能与呼吸机应用指征掌握不一致有关。机械通气支持治疗对于肺内广泛实变者效果并不理想，且相关的并发症可能成为部分患儿病情加重或死亡的促发因素。李冠华等［4］报道的24例危重甲流病例，气管插管机械通气支持治疗6例中，死亡5例。本组有27例患儿平均呼吸机应用时间10.85 d（0.5～33 d）,与Kumar等［5］报道的呼吸机平均使用时间12 d基本一致，而27例机械通气的患儿死亡17例。

肺气漏征群是甲型H1N1流感危重症影像学表现的重要特点，表现为不同程度的间质肺气肿、纵隔气肿、气胸及皮下气肿，肺气漏产生的原因可能与其肺泡壁的损害和支气管壁坏死有关［6］，而机械正压通气也会在一定程度上加重气漏的发生。本组43.9%（18/41）的患儿因气胸进行了胸腔闭锁引流，其中11例患儿有≥2根的胸引管，同时拥有3根胸腔闭锁引流管的3例患儿最后均死亡。并且本组患儿都需要较长时间（>7 d）放置引流管。为减少气漏的发生，有条件时应早期给予高频呼吸机治疗，高频震荡通气是以较高的平均气道压力使肺均一扩张，避免了肺组织的牵拉和剪切伤，改善通气/血流比值，纠正患儿的低氧血症和高碳酸血症，减少气压伤的发生，避免肺组织的进一步损伤。本组有9例患儿在呼吸机使用前就已经发生了气胸，接受高频通气治疗。