快速性心律失常的发生机制与救治

快速性心律失常临床上也称为心动过速，是指心率（主要是心室率）超过了相应年龄的正常心率范围，对正常成人来说是指心率＞100次/min。快速性心律失常只有心率达到一定频率时才有临床意义，大多数在150次/min以上。大多数专家认为，心率

1快速性心律失常的发生机制

快速性心律失常可发生于心脏的任何部位，其主要的发生机制有三种：折返激动、自律性增强和触发活动。折返是快速性心律失常最主要的发生机制，主要是存在两条在电生理特性上不同的通道组成折返环路，两条通道分别具有正向和逆向传导功能，在一定条件下就形成反复激动，从而形成快速性心律失常。折返环有大有小，大折返环如预激综合征形成的房室折返性快速性心律失常，小折返环如房室结折返性快速性心律失常。自律性增加是指某些心肌细胞的自发性触及速度的加快。心房、房室结、希氏束和浦肯野纤维等部位的心肌细胞快速除极时，超过正常窦房结的起搏点形成快速性心律失常，其主要机制就是自律性增强。触发活动引起的心律失常与心肌细胞的复极期的后除极有关，后除极包括早后除极和迟后除极。

2快速性心律失常的分类

急诊快速性心律失常鉴别诊断的关键是分析心律失常的节律是否规整和QRS波群的宽窄，根据这两点可以对急诊常见快速性心律失常进行分类（表1）。大多数的节律规整提示源自单一激动点的心动过速。节律不规整的快速性心律失常的形成原因包括早搏、各种传导阻滞、多个起搏点或无序的电活动（如房颤）等。如果早搏规律性发生或传导阻滞的频率恒定，形成心律不齐但节律规整；而由多个起搏点或不规则的电活动所形成节律一般是绝对不规整（如房颤）。

当心室的除极沿着正常传导系统推进时，心室激动顺序正常，形成窄QRS波群（＜0.12s），而当心室的激动传导全部或部分位于正常传导系统之外，则会导致心室除极的延缓，形成异常宽大的QRS波群（＞0.12s）。

3快速性心律失常的处理步骤和流程

对快速性心律失常的患者，首要评估是患者临床的不稳定是否为快速性心律失常所致。如果患者出现心率增快引起的相关表现，如急性神志改变、缺血性胸痛、急性心力衰竭、低血压或与快速性心律失常相关的休克体征时，则立即进行同步电复律。对于心室率

快速性心律失常评估的第二步就是QRS波群的宽窄。临床稳定的窄QRS波群的心动过速，如室上性心动过速（简称室上速）、心房纤颤、心房扑动，应使用12导联心电图评估心律，看是否QRS波群≥0.12s，再选择适当的治疗方案。对于临床不稳定窄QRS波群的心动过速，推荐同步电复律。宽QRS波群心动过速是指QRS波群波≥0.12s。最常见的几种类型有：室速或室颤、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征引起的心动过速（逆向型）和起搏介导的心动过速。所有临床不稳定的宽QRS波群快速性心律失常应看作室性心动过速，需要立即电复律。若不能马上使用除颤器除颤，对于正在监护的患者，可行心前区拳击复律。若患者的临床稳定，则完成12导联心电图分析心律，以决定合适的处理措施并备好除颤器。一旦患者临床状况再次出现不稳定，立即同步电复律或者非同步除颤（多形性室速），以免心律恶化成室颤。

心房纤颤时，推荐双相波电复律起始能量120～200J。若不成功，逐步增加能量。心房扑动和其他室上速，电复律能量稍小，起始能量一般50～100J。若50J未能转复，应逐步增加剂量。单相波除颤器电复律从200J开始，若不成功，则逐步增加能量。有脉搏的单形性室速（波形和速率规整），起始能量100J的同步的单相或双相波电复律，一般反应良好。若第一次不成功，可逐步增加能量。节律不规整的多形性室速，如TdP，一般禁止使用同步电复律，应予以高能量的非同步电击（即除颤）。若患者临床不稳定，在不能确定是单形性还是多形性室速，则不要在心律诊断上延误时间，立即予以非同步化电复律（即除颤）。

第三步就是分析快速性心律失常的节律是否规整。节律规整的宽QRS波群心动过速很可能是室速或者室上速伴差异性传导。节律不规整的宽QRS波群心动过速可能是心房纤颤伴差异性传导、预激综合征伴心房纤颤（旁路前传）、多形性室速或尖端扭转性室速（TdP）。图1列出了《2010AHA和ACC心肺复苏和心血管急救指南》成人快速性心律失常的处理流程。

4节律规整的宽QRS波群心动过速

对节律规整、难以鉴别的单形性的宽QRS波群心动过速，最近的证据表明，不管是诊断还是治疗，静脉使用腺苷都是相对安全的。但临床不稳定患者，或节律不规整或多形性宽QRS波群心动过速患者不宜使用腺苷，因为腺苷可能会使心律失常蜕变为室颤。若证实宽QRS波群心动过速为室上速伴差异性传导，腺苷可能会减慢心室率或者转复为窦性心律；若为室速，则腺苷无效（极少情况下对特发性室速有效）。腺苷的治疗效应短暂，一般患者对腺苷引起的血流动力学的改变也能够耐受。密切注意患者心律对腺苷的反应可能有助于基础心律的诊断，所以只要有可能，强烈推荐推注腺苷时连续记录心电图。腺苷的用法与治疗室上速相似，以6mg快速静脉推注；若未转复，可以再次静推12mg，此外还可再次静推12mg。对诊断不明的宽QRS波群心动过速，在使用腺苷前应备好除颤器。患者的基础心律不同，对腺苷的反应也会有所不同。一些研究表明，腺苷可以将不明原因的宽QRS波群转复为窦性心律。另一研究认为，腺苷对已知为室速者转复为窦性心律的成功率很低。

对宽QRS波群心动过速，除确诊为室上速之外，维拉帕米禁用于其他诊断不明宽QRS波群心动过速。5项小型病例系列研究报告了室速患者使用维拉帕米的不良反应，在25例诊断为室速的患者，使用维拉帕米时，11例患者出现严重低血压。

拟诊室速而临床状况稳定的患者，首选静脉抗心律失常药物或选择电复律。静脉抗心律失常药物可选择普鲁卡因胺、胺碘酮和索他洛尔。QT间期延长时避免应用普鲁卡因胺和索他洛尔。应用其中一种药物后，除非有专家意见，不再给予另一种药物。若抗心律失常药物无效，考虑电复律或者专家会诊。

胺碘酮也可用于预防冠状动脉疾病或者心功能不全的患者反复发生的单形性室速或难治性室性心律失常。150mg推注10min，若需要，可重复，至最大静脉剂量2.2g/24h为止。剂量增加时（300mg）容易出现低血压。

院内无论有无心肌梗死病史患者，对自发性持续性室速的治疗效果，利多卡因不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。有报道称，院外心梗患者的室速，采用利多卡因肌注，有时能够终止室速。因为偶尔有效，利多卡因可以作为单形性室速的二线用药。利多卡因可以1～1.5mg/kgIV静注，维持量1～4mg/min［30～50μg/（kg?min）］。

思考题

1.简述快速性心律失常的处理步骤和流程。

2.简述宽QRS波群心动过速的用药注意事项。

（收稿日期：2012-05-28）