部分脾梗死控制脾脏上下极出血临床观察

脾脏是人体中最大的淋巴器官，位于左上腹部。脾的主要功能是过滤和储存血液。脾的质地较脆且血运丰富，因此一旦受到强大外力打击，很容易破裂，脾破裂会导致严重的大出血，是能够致死的腹部急症之一；外科手术中的脾脏出血是常见影响手术进程的原因之一，其原因多为术中牵拉，处理不当往往导致脾脏切除［1］。本文采用部分脾脏梗死的方法处理脾脏上下极的出血，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例男10例 ,女6例 , 年龄 33～78 岁 ,平均59.5岁。原发手术为胃癌根治9例，左半结肠切除6例，卵巢癌1例，2例脾脏上极撕裂，3例脾脏上极和脾门之间撕裂，4例脾脏下极出血,5例脾脏下极和脾门之间出血，2例脾门部位出血。据第六届全国外科学术研讨会（天津2000年）脾脏损伤分级标准［2］ Ⅰ级损伤8例，Ⅱ级损伤6例，Ⅲ级2例。

1.2 手术方式

1.2.1 部分脾梗死方法 充分显露脾门及脾蒂，以无损伤血管钳控制脾蒂，控制出血，近脾门处切断胃网膜左动脉和胃短动脉，显露脾门，观察脾脏出血位置，松开脾蒂血管钳，以无损伤血管钳阻断脾脏上极或下极相应可能出血区域供应支血管，观察出血情况及脾脏缺血界线，如出血区位于缺血界线内且出血停止，钳夹切断相应血管，必要时阻断供应支血管上下各一根供应血管，观察出血及缺血线情况。出血停止后于创面附近放置多孔引流管以观察术后情况。

1.2.2 网状缝合法 用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用1-0细羊肠线或3-0丝线缝扎活动性出血点，再间断缝合裂口，网状打结。修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止。

1.2.3 部分脾脏切除术 首先在裂口部位紧贴脾脏处理相应血管，分束处理，边处理边观察脾脏血运有无界线，该缺血界线就是相应的无血管平面，自此向血运良好健侧退缩0.5 cm行交锁U形缝合，然后钳夹法切脾。

1.3 统计学方法

所有资料用SPSS 10.0统计软件包进行统计学处理,两组样本均数比较用成组t检验,临床病理学资料用计数资料的χ2 检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

16例患者均成功完成止血, 手术过程顺利,部分脾梗死组7例，手术时间 （20.5±4.5） min,术中出血（150.5 ±21.4） ml,手术均未输血；网状缝合组2例，平均手术时间38.5 min,术中平均出血240.5 ml,手术均未输血；部分脾切除5例，手术时间（48.3±9.6） min,术中出血（223.4±25.5） ml; 脾切除患者2例，平均手术时间 40.5 min,术中平均出血201.5 ml；部分脾梗死组病例组平均出血量小于部分脾切除组（P=0.044）及网状缝合组（P=0.032），手术时间小于网状缝合组（P=0.037）及部分脾切除组（P=0.028）。全组患者术后恢复良好,术后无严重感染，无脾脏脓肿等并发症发生。

3 讨论

脾脏位于左季肋部深处，膈面被第9～11肋遮盖，其长轴平行于第10肋。脾脏是人体最大的淋巴器官，质软且脆。正常人脾的体积依个体情况、病理状态而各异。

脾脏不仅自身很少发生原发性恶性肿瘤且少有转移瘤出现［3］，表明脾脏具有抗肿瘤作用。Tuftsin(血清吞噬刺激肽)是一种促进吞噬作用、具有生物活性的肽激素，能增强巨嗜细胞、多形核白细胞的吞噬和胞饮功能，其仅产生于脾脏，是脾脏免疫器官的重要产物，是脾脏抗肿瘤的物质代表［4］。因此肿瘤外科中保留脾脏对自体的抗肿瘤有重要意义。

脾脏毗邻胃、胰尾、左肾和左肾上腺、结肠脾曲、膈等重要结构，并形成相互联接的韧带：与胃大弯间形成脾胃韧带，与左肾间形成脾肾韧带，与横膈间形成脾膈韧带，与结肠脾曲构成脾结肠韧带。脾脏位置相对固定，外科手术中牵拉是导致脾脏损伤的重要原因［5］，本组病例中脾脏上极损伤和脾膈韧带未充分游离，同时牵拉脾胃韧带所导致，脾脏下极损伤和下腹部手术，视野欠佳，牵拉胃结肠韧带所致，脾门部位损伤和胃癌手术中助手牵拉脾脏有关，因此在左上腹手术操作中充分的切口显露和适当的配合是减少脾脏损伤的关键。

根据2000年中华医学会脾脏损伤分级标准，脾破裂分级四级，Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0 cm，深度＞1.0 cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；　Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。根据临床观察医源性脾脏损伤多属于Ⅰ级和Ⅱ级，在本组病例中Ⅰ级损伤8例，Ⅱ级损伤6例，Ⅲ级损伤比较少见，在本组病例中2例患者因脾门部损伤属于Ⅲ级。

脾脏是血液循环非常丰富的高度血管化器官，脾内和脾周的血管解剖具有各自的特点。脾脏具有双重血液循环系统，即脾蒂的主干血管和脾周韧带内的侧支血管，具有各自重要的解剖学意义。脾周血管主要有脾动脉在近脾门处分出的胃网膜左动脉和数支胃短动脉，走行于脾胃韧带中。脾脏动、静脉于脾门处（约80%）分上下两支脾叶血管（第一级分支），约16%分为三支。第二级分支称脾段动脉（供应脾段血供），第三级分支称亚段动脉。实验研究发现脾段之间相邻段间吻合支较少，脾叶之间吻合支则更少，几乎成 “无血管区”。基于上述解剖学事实，根据血管分布情况使脾叶、脾段血管分离结扎切除成为可能，是脾部分切除术的解剖学基础［6］。也是部分脾栓塞术的应用基础［7-8］，本组中5例患者接受脾部分切除术，止血效果良好。

在部分肝硬化继发脾大、脾功能亢进患者中部分脾栓塞术（PSE）是安全有效的，可作为外科脾切除的替代疗法，同时能保留脾脏的免疫功能［9-10］。部分脾梗死其应用也基于脾脏的血管解剖，通过直接阻断出血区域的动静脉血供，导致出血区域形成扇形梗死，同时其手术操作和部分脾脏切除术类似，但避免了因脾门和脾上下极之间出血而导致的上极或下极切除，能更多的保留部分脾脏，同时简化了手术操作。和网状缝合比较避免了因缝合、打结而造成的二次损伤。同时并不增加手术近期及远期并发症的发生，取得了良好的效果，本组病例未出现术后感染、脾脏脓肿及再次出血病例。