破伤风11例治疗体会

资料与方法

1995～2006年收治破伤风病人11例，男9例，女2例，年龄20～69岁。有明显感染史的9例，无明显外伤史的2例。城市2例，农村9例。所有病例在儿童期均未接种过自动免疫注射。平均住院天数为19d。按传染病标准分型，轻型8例，中型2例，重型1例。潜伏期2～7天7例，8～14天3例，15～20天1例。

临床表现：均有下颌紧张，牙关禁闭、张口、吞咽困难、苦笑面容、颈项强直、腰背疼痛、抽搐甚至角弓反张等临床表现。

治疗方法：入院后安置在避光、声隔离的病室，采取小剂量TAT中和游离的毒素，早期、大剂量、间歇使用安定解痉镇静，抗感染，营养支持及对症治疗。

结 果

本组治愈10例，治愈率91.92%，死亡1例，死亡率8.08%，死因为呼吸衰竭。

讨 论

原发伤口处理：对伤口已经愈合表面无红肿的病例可以不行处理；对伤口未愈合或局部红肿、化脓、有异物存留者在静滴破伤风抗毒素血清后进行伤口彻底清创，充分引流，不包扎，无菌罩盖住伤口，同时在伤口周围用TAT1500～3000U浸润注射能使破伤风毒素释放后即被中和，并用3%双氧水湿敷，定期换药。

中和游离的毒素治疗：入院后若TAT试敏阴性即静脉滴注破伤风抗毒素血清治疗。资料表明TAT应用原则是小剂量的。动物试验表明大剂量和多次数应用TAT均不能明显降低病死率［1~2］。抗毒素用量与病人存亡无肯定关系这一事实已被普遍接受，TAT肌注后6小时血中浓度才逐渐上升，而静脉注射时可使血中浓度立即上升。因此我院采用TAT6万U静滴，症状明显缓解后，逐渐减量，症状完全缓解后，再用小剂量每日6000U维持2～3天。部分患者于用药过程中出现血清反应，主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般延缓型在注射后7～14天发病，加速型在注射后2～4天发病，对血清病应对症治疗，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。入院后若TAT试敏阳性可于皮下分散注射破伤风免疫球蛋白2000～5000U。个别病情严重的病例可在鞘内注射小剂量的TAT1万U同时内加适量激素。虽然静脉为主要用药途径，但静脉不能有效地透过血脑屏障和神经纤维膜，只有通过鞘内注射才能直接进入和作用脑组织，达到有效中和神经组织间隙的游离毒素，而其疗效优于肌肉和静脉内用药［2］。TAT鞘内注射方法早在20世纪40年代初已用于临床。但因用药后患者出现脑膜刺激征等不良反应曾一度停用，经多年后的临床实践认识与改进而再度应用。我们体会到在镇静剂控制下，以腰3～4或2～3间隙常规行腰穿，用脑脊液稀释后行一次性蛛网膜下腔（鞘内）缓慢注制破伤风抗毒素（TAT）1万U加强的松龙12.5mg以防注射后产生炎症和水肿的不良反应，同时控制抽搐症状快，疗程短，用药量少。

抗感染治疗：抗菌药物选择要抑制需氧菌生长、繁殖，从而减轻伤口的无氧环境程度。我院以青霉素、甲硝唑联合使用为首选，有并发症时选用广谱抗生素可根据细菌培养结果来选择，尤其注意防治肺部感染。

解痉镇静治疗：本组病例采用早期、大剂量、间歇使用镇静药方法，使患者用药后即能深睡，达到肌肉放松，减少抽搐，而患者用药间歇期有一段短时间清醒，能自己咳痰。证明此种程度解痉、镇静程度对预防窒息及肺部感染效果佳。安定、鲁米那、氯丙嗪、冬眠合剂为我们经常使用的药物。如氯丙嗪、异丙嗪、水合氯醛等，这些药不良反应大，易致性低血压及呼吸心跳骤停，不宜长期大量应用。控制和解除痉挛首选安定，它作为中枢性肌肉松弛剂，可减轻肌肉痉挛，迅速镇静而不引起意识尚失或其他严重不良反应阻断外毒素对神经系统的作用，能控制横纹肌的持续性收缩和阵发性痉挛，另外，还能明显降低机体耗氧量，而且对呼吸循环影响不大，可反复应用，且价格便宜，疗效确切，值得临床上大力推广。用药时，应以静推、静滴为主，尽量少用或不用肌肉注射给药，以免人为刺激患者，引起抽搐。本组病例采用以下方案：①安定解痉：首次静脉注射30～40mg/（kg・日）以后按5.5～7mg/（kg・日)分8次静脉注射［3］。②安定与10%水合氯醛解痉，安定15～20mg 静脉注射，6～8小时/次，10%水合氯醛20～25ml保留灌肠，6～8小时/次，与安定交替使用。联合用药解痉镇静效果好，并能减轻因大剂量单一用药引起的不良反应，此外合理应用镇静药物可以降低患者气管切开率，缩短患者住院时间。

营养支持治疗：重症破伤风患者的机体处于高分解状态。营养支持治疗不能忽视。应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。病情严重者可给软食或流质饮食。进食应在用后，取侧卧位，缓慢进食。气管切开者要严防食物进入气管。不能进食者，给予插鼻管鼻饲及静脉补充液体和热量等，每日供给热量在2000Cal以上，必须时输鲜血或血浆。维持水、电解质平衡。

适时行气管切开术时机：①抽搐频繁，持续时间长。使用一般的镇静解痉剂无明显疗效。②有喉痉挛发作者。③持续呼吸肌痉挛呼吸表浅、紫绀较重者。④肺部感染痰液黏稠不易咳出的老年病人。

其他：频繁剧烈抽搐者应保持各部位的生理位置，防止肌肉拉伤、脱位或骨折及舌咬破或褥疮形成，尿潴留及便秘最好使用缓泻剂（灌肠易引起痉挛），清除肠内积气、积便，减少毒素吸收。加强口腔护理，每日3次，预防口腔炎及化脓性腮腺炎。此外，破伤风毒素有溶血成分，对机体有损害作用。特别是对心肌的损害，使机体使机体对缺氧耐受程度差，窒息缺氧后容易引起心脏骤停，危及生命。重症破伤风均行心电图、SaO2及呼吸监测，注意电解质紊乱及酸碱平衡失调。

参考文献

1 林建山.国内破伤风4352例综合分析.实用外科杂志，1989，9(3)：159.

2 叶舜宾，吴长江，李仁书.破伤风治疗的若干问题.实用外科杂志，1985，5(2)：89.

3 程璇，王玉同.超大剂量安定为主治疗极重型破伤风的体会.中华创伤杂志，1995，(3)：184.