病案管理与医疗保险理赔的关系

摘要：由于我国医疗体制改革和基本医疗保险制度，商业医疗保险在我国的开展。病案在医疗保险理赔时具有凭证作用。必须加强病案质量管理和业务管理，才能更好地适应医疗保险的需求。

关键词：病案管理 医疗保险 理赔

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0224-01

随着医疗体制改革和医疗保险市场的发展，投保人员在住院病人中所占份额逐年攀升。病案作为一种原始医疗档案是患者在住院期间接受问诊，查体、治疗、检查、护理等过程的所有医疗文件资料，它成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要凭证。

1 病案的书写质量是影响医疗保险核保，理赔的直接因素

1.1 病案中的基本资料要真实，客观，完整。因此要求医生认真详实填写病人的基本资料。核对身份证，准确填写病人的基本资料，如姓名，性别，年龄，身份证号，户口地址和工作单位等标示病人特征的资料。病案基本资料的准确性，真实性能维护参保人的合法权益，也杜绝少数参保人员弄虚作假，骗取医疗保险费用和不合理的医疗消费行为。保护医、患、投保机构三方的利益不受损害。

1.2 病案中的个人史，现病史，既往史，婚育史，月经史，家族史的描述及病程记录的书写,各种检查及化验的日期结果都对涉保理赔至关重要。病案中的病情，住院天数，用药情况，病历中的重要阳性体征，重要的病理诊断，都是参保者是否受保护和是否给予赔付的基本依据。

1.3 病案首页中的出院疾病分类编码及主要诊断的正确选择，手术操作分类的编码，关系到医疗保险费用的支付。随着医疗制度的规范化，按病种付费，即以病案首页的出院主要诊断支付费用将成为主要方式。正确选择主要诊断就显得尤为重要。要求医生书写规范的疾病诊断名称。疾病编码人员要熟练掌握编码技术。

1.4 由于现行病案资料的收集范围小，局限于收集临床诊疗记录，对于医疗保险有关的资料收集不全，造成医疗保险机构核查困难。因此医院应增加收集与医疗保险有关的档案资料，如患者身份证明，医疗保险手册，个人保险资料，消耗品清单，各类医疗费用清单，有利于医疗保险机构的核查，为理赔提供依据。

2 完整的病案是医疗保险理赔的基本依据

由于病历管理的欠缺，病案资料不完整，或是未能留存其他医院有价值的辅助检查报告，造成本次住院无祥实的诊断依据。为临床诊断和治疗的合理性带来困难。造成医疗保险理赔的困难。有时病人出院时，病理诊断报告还未完成，检验报告滞后归档。一旦医生得到报告后要及时归档。保证病历的完整性。如果医嘱单上收取了CT检查费用，则病案中必须有CT检查报告，否则视为未执行检查，造成拒付检查费。

3 病案作为保险理赔和支付的重要凭证，要能及时提供

因此要求出院病人的病案要及时回收，整理装订，首页录入电脑，上架归档。完善病案借阅制度，建立病案示踪系统。保证对进出病案科的病案进行全面控制。确保医疗保险公司核查时能够及时提供。对病案进行保护，是保证病案有效利用的条件。因此要实行科学的保管方法，防止和延缓病案损坏速度，维护病案的原貌，最大限度延长病案的使用寿命，为理赔提供原始依据。

总之在医疗保险理赔过程中，病案信息作为理赔的重要的原始凭证。因此必须要加强病案管理工作，对病案进行质量控制，科学合理保存和管理病案，满足社会，医院，患者的服务需求。