加强病案管理,确保医疗安全

时间:2022-10-15 03:14:48

加强病案管理,确保医疗安全

摘要:病案作为医疗活动信息的主要载体,记录着患者病情的发生、发展、转归以及住院期间整个医疗活动的全部过程,它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是医疗质量、技术水平及管理水平综合评价的依据,又是处理医疗事故和医患纠纷的法定文件。近几年医患纠纷逐渐呈上升趋势,病案对于维护医患双方的合法权益,保障医疗安全起着十分重要的作用,加强病案管理,确保病案的完整性、嗜沸浴安全性是医院医疗安全的的有力保证。

关键词:病案管理;法律意识;病案质量;医疗安全

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案[1]。病案作为医疗活动信息的主要载体,完整地记录着患者病情的发生、发展、转归以及住院期间整个医疗活动的全部过程,在现代化医院管理中,它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是医疗质量、技术水平及管理水平综合评价的依据,同时还是医疗保险理赔、公检法查询、伤残鉴定、处理医疗事故和医患纠纷的法定文件。随着医疗卫生改革的不断深入,人们的法律维权意识和自我保护意识的不断增强,医疗纠纷逐年呈上升趋势,病案对于维护医患双方的合法权益,保障医疗安全起着十分重要的作用。因此,为了有效的防范和解决医疗纠纷的发生,确保医疗安全,医院在不断提升医疗水平和服务质量的同时,应当从以下几个方面加强对病案的管理。

1 加强法制观念,提高病案的法律意识

新的《医疗事故处理条例》中规定“举证责任倒置”突出了病案的法律地位,当发生医疗纠纷或争议时,作为判定责任重要依据之一的病案资料内容,立即就会成为医患双方关注的焦点,杜绝医疗纠纷的发生,不仅是专业技术上的防范,在病案书写中更要防范。但部分医务人员缺乏对病案法律作用的认识,在诊疗过程中,只注重治疗效果,认为看好病就行了,忽视病程记录或不按病历规范的要求书写,致使病案出现不少缺陷,一但发生医疗纠纷,容易导致医院的举证不利,成为医疗安全问题的隐患。因此,医院领导要始终把普法教育同医院的发展及医疗安全紧密结合起来,组织广大医务人员认真学习《档案法》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关医疗卫生管理的法律法规文件,定期开展医疗安全教育活动,针对有关纠纷案例进行深入分析讨论、查找原因,指出病案缺陷存在的危险性,提高医务人员工作责任感和主动防范风险的认识,增强卫生保护意识,明确自己在病案形成和利用过程中每个环节上的法律责任,确保病案的法律依据作用。

2 强化病案质量意识,严把质量关

由于在医疗改革和市场经济竞争中,有的医院领导过分追求经济效益,只注重医务人员对患者治疗过程的效果,放松了对病案质量的管理要求,各科室在病案形成过程中,各环节质量监控力度不够,使病案质量提高成效较慢。因此,医院领导应更新观念,重在防范,把病案管理纳入医院管理的重要工作日程,加大管理力度,做好病案形成各个环节质量控制。①要求临床医师对自己书写的病历进行自查,力求每份病历都是不需要修改的合格病历。②上级医师要了解本科下级医师包括住院医师、进修医师、实习医师等相关人员的病历书写水平,严格把关随时检查指导,尽量做到不合格病历不出科室。③医院病案质控是保证病案质量的最后一关,病案质控人员要真正负起责任,对临床医师书写的每份病案进行严格审查,从源头上把好关,做到每份病案都有三级医师和质控人员签名[2],医院要充分发挥病案管理部门的作用,认真履职,不要怕得罪人,严格按规定对缺陷病历给予处罚,加大终末病历奖罚措施,定期召开病案质量缺陷的原因分析会,真对问题提出改进意见,确保病案质量。

3 重视病案管理人员素质培养,提升病案管理水平

病案科室是病案质量管理的终末环节,建立一只高素质的病案管理队伍是保证病案管理质量的关键,病案管理人员应更新观念,增强责任心,不断地加强业务学习,不仅要熟练地掌握病案专业知识,认真做好病案的回收、整理、装订、登记、计算机录入、归档上架、保管等工作,还要多掌握一些相关的医学知识、医疗保险知识、法律知识、计算机应用技术等各方面的知识,以拓展知识面,多参加相关学术活动和业务培训[3],努力学习病案管理的新理论、新技术、新方法[4],不断提升业务素质和病案管理水平,增强科学开发合理利用病案信息的能力,提高病案信息的服务效率。工作中重视培养病案管理人员严谨、认真负责的工作态度,严格遵守病案的保管、借阅、复印制度,坚决杜绝任何人对病案的伪造和涂改,自觉维护每份病案的原始性、完整性、真实性、和安全性。特别是在病案复印中必须注意加强患者的隐私保密,病案管理者要不断提升政治素质,强化法律意识,不徇私情,秉公办事,杜绝人情复印,严禁无关人员查阅复印患者病案资料[5],从严把好病历复印关,对病历复印申请人的有效证件及相关证明材料认真审查,防止因制度不落实,责任心弱化,导致患者隐私泄露,造成不良社会影响[6],引发医患纠纷。

4 加强病案科室的基础设备建设,用现代化的手段和方法管理病案

从病案管理的安全角度考虑,落后的管理手段和方法极易出现病案归档后错位、错袋、错号、损坏、丢失等现象。各级领导对病案管理的重视程度是病案管理质量的重要保证,病案管理工作人员要努力争取得到上级主管部门领导的支持,加大对病案室建设的资金投入,加强计算机网络管理,扩大全院联网范围,改进管理手段和方法,争取实现病案信息数子化、智能化、避免病案资料的损坏和丢失,通过对病案信息数字化翻拍管理,能够使原始的纸质病案做个数字化备份,确保病案的安全系数,提高病案信息服务质量和工作效率。

5 加强病案库房管理,注重做好病案的安全防护工作

病案属于医药卫生科技档案,具有非常重要的法律凭证和医疗参考作用,一旦遭到破坏,将会造成不可挽回的损失,保证病案的安全是医院管理的重要内容,医院要按照“档案安全,预防为主”的方针,制定安全预防方案和库房管理制度,安装电子监控器,配备消防安全设施。病案管理人员要时刻保持清醒头脑,强化安全意识,克服麻痹思想,严格遵守库房管理规章制度,认真执行安全检查制度,经常对病案库房及周边环境进行安全检查,发现问题及时解决,对可能危机到病案的安全隐患,提前采取防护措施,注重做好病案的安防工作,加强病案库房管理,切实做到“八防”:即防火、防盗、防潮、放光、防鼠、防虫、防尘、防污染,确保病案资料的绝对安全[7]。

总之,管好病案保证病案质量有赖于全院各部门各环节的配合,需要团队精神,明确各岗位的职责,努力保证自己分内工作质量的同时,注重各环节的相互配合、互相协作,把握好病案形成各个环节的控制,发现问题及时纠正,保证病案质量。从医疗自我保护和对患者认真负责的态度出发,采取有效措施,严格按照《病历书写基本规范》书写病历,认真执行《医疗机构病历管理规定》,严格遵守病案的保管、借阅、复印制度,坚决杜绝任何人对病案的伪造和涂改,自觉维护病案的原始性、完整性、真实性、准确性和安全性,加强病案管理,充分发挥病案的法律依据作用,真正维护好医患双方的合法权益,确保医疗安全。

参考文献:

[1]国家卫生计生委.医疗机构病历管理规定(2013年版)[S].2013.

[2]陈娴,王占明,范艳妮,等.19300份电子病案首页填写质量分析[J].中国病案,2016,17(6):11-13.

[3]李薇,赵明.病案首页填写的缺陷分析及质量管理[J].医学信息,2006,19(3):399-400.

[4]邓琼,袁瑞良,付萍.1195例病案首页填写项目缺陷的分析[J].中国病案,2010,11(3):17-19.

[5]丁莉莉.边疆医院病案复印情况分析[J].中国病案,2016,17(7):6-8.

[6]米丽艳.公立医院病案复印工作的现状分析与应对措施[J].继续医学教育,2014,28(3):55-56.

[7]朱丽丽,李娜,宋茂民,等.“加减乘除法”应用于医院档案精细化管理的探讨[J].中国病案,2016,17(6):51-53.

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