颈椎前路手术治疗颈椎伤病的围手术期护理

【关键词】 颈椎

【摘要】 目的 探讨颈椎前路减压植骨融合、内固定手术治疗颈椎伤病围手术期护理措施。方法 对69例颈椎伤病患者采用颈椎前路减压植骨融合、内固定手术治疗。术前进行心理护理、呼吸功能和气管食管推移训练;术后实施护理、脊髓神经功能的观察、功能锻炼及出院指导。结果 经6～18个月（平均12个月）的随访，69例患者均获稳定骨性融合，无一例手术和护理并发症发生。对脊髓神经功能的评定按我国40分记分法，二级为6例，三级为11例，四级为41例，11例术前颈椎骨折脱位高位截瘫，按40分计分法为一级（0～10分，完全不能实现日常生活活动），术后神经功能恢复虽无改善但神经功能无继续损害发展。结论 颈椎前路减压植骨融合、内固定手术治疗颈椎伤病手术复杂、风险大，进行科学周密的围手术期护理是保证手术效果、预防和减少术后并发症的重要环节。

关键词 颈椎伤病 前路减压 围手术期护理

近年来，随着工业化社会的迅速进展以及社会老龄化，各种交通意外、工业和建筑业事故、运动伤日益增多，各种自然灾害和局部战争所造成的高能量、复杂颈椎创伤和疾病越来越多。早期诊断和及时的外科干预是提高治疗效果的重要前提，我科自2003年以来，对采用颈椎前路减压植骨融合、内固定手术治疗69例颈椎伤病进行护理，取得了满意的临床疗效，无一例手术和护理并发症发生。现结合临床资料，总结护理体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共69例，男50例，女19例，年龄15～70岁，平均47.95岁，病程6h～10年不等。因外伤致颈椎骨折脱位伴全瘫或不全瘫28例（C 1～2 为2例，C 2～3 为3例，C 3～4 为5例，C 4～5 为8例，C 5～6 为6例，C 6～7 为1例，寰椎陈旧性骨折3例），颈脊髓损伤14例（颈椎过伸位4例，屈曲暴力8例，挥鞭样损伤2例），脊髓型颈椎病（CSM）27例（C 4～5 为3例，C 5～6 为13例，C 6～7 为11例）。

1.2 手术方法 69例均行颈前路减压，其中颈椎骨折脱位前路复位减压术9例;颈椎前路环锯减压椎间融合术30例;CSM自体髂骨取骨减压内固定术5例;椎体次全切除减压术20例;枕颈融合术5例。切口选择:颈前路右侧横或斜切口，长4～6cm，视野开阔，切口松驰，有利于术中牵拉;麻醉方式:气管内插管全身麻醉，适用于所有颈椎损伤和疾病的手术治疗，尤其适用于颈椎创伤合并截瘫有呼吸功能不全者，便于手术中呼吸和循环的管理，保障手术安全 ［1］ 。

1.3 术前护理

1.3.1 心理护理 颈椎手术由于部位特殊，靠近延髓，周围有大血管及神经通过，故颈椎手术的风险高，患者心理负担重，对手术患者应视具体对象，解释手术意义、大致过程、颈椎手术的特点，同时例举以往一些手术效果显著的案例，或请病房同类术后患者及家属介绍如何配合手术的经验，以增加患者的安全感和信心，消除其顾虑，取得患者最佳的主观配合，愉快地接受手术。

1.3.2 床上排便训练 大小便功能受腰骶部神经控制，同时又受大脑中枢神经系统控制。一般来讲，人们所能接受的大小便环境是卫生间，习惯于站立或坐位，一旦换到另外的环境或，则从心理上难以接受，形成中枢性抑制，从而形成大便排解困难甚至便秘。床上排便训练便于术后护理，一般术前3天进行。

1.3.3 气管食管推移训练 主要用于颈前路手术。因颈前路手术的入路系经颈内脏鞘（包在甲状腺、气管与食管三者外面）与颈血管神经鞘（包括颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经）间隙而抵达椎体前方，故术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前方（或侧前方）。因此，术前就嘱患者用自己的2～4指在皮外插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续地向非手术侧牵拉、推移。气管、食管推移训练一般在手术前3～5天进行，开始时，每次持续时间10～20min，每天6～8次，以后推移持续时间逐渐延长至每次30～60min左右，每天3～5次。体胖颈短者应适当延长时间，为获得较好的推移训练效果，要求将气管、食管推移过颈部中线，以便术中暴露椎体间隙。

1.3.4 呼吸功能锻炼 目的是增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症。术前要求患者戒烟，以减少术后并发症的发生。锻炼方法（1）深呼吸练习:吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼气时用口慢慢呼出。（2）有效咳嗽练习:先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，然后用力咳嗽，将痰排出。（3）吹气球练习:鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大，放松5～10s，然后重复以上动作。每次10～15min，每日3次 ［2］ 。

1.3.5 配置合适的颈托 为了达到充分减压的目的，术中需切除较多的椎体骨质及椎间盘组织，并填充植骨，不管是否采用了内固定，其颈椎的稳定性相对受到影响，因而配制适当的外固定，对限制颈部过度活动，帮助颈部伤口愈合，促进植骨的融合等，都是很有必要的。我院采用前后两片式颈托，前后片松紧可自由调节，根据患者颈部的长短粗细不同，选择不同的型号，并协助患者试戴，直到达到既能控制颈部活动，又感到比较舒适为度，并可让患者术前戴颈托适应一段时间，以使患者在术后获得良好的外在稳定，为早日下床活动打下良好的基础 ［3］ 。

1.4 术后护理

1.4.1 生命体征的观察 患者回病房后，与麻醉恢复观察室护送人员交接患者生命体征情况，给予持续心电监护，每小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并且观察意识状态。因颈椎手术尤其是上颈椎手术可影响延髓呼吸中枢，易引起呼吸功能减弱，故应严密观察患者的呼吸，直至平稳，一旦有异常变化，立即汇报医生并协助处理。

1.4.2 的护理 患者返回病房向床上搬动时，人力要充足，动作要协调一致，一人固定头部，保证搬动时保持头、颈、胸部的一致，防止旋转及摆动，与其他人员共同用力将患者平移至病床上，然后予以去枕平卧，头两侧分别用沙袋垫实，24h内应尽可能减少颈部的活动次数及幅度，局部制动可减少出血，还可防止植骨块的滑托。由于全麻术后肌肉处于麻痹、松弛及受压状态，易导致褥疮的发生，所以我们定时为患者做被动活动，保护肌肉和关节的活动性，尾骶部垫气圈或两侧腰骶部轮换加枕，适当做皮肤的按摩，增加局部的血循环，可有效地防止褥疮的发生。术后第1天，开始为患者翻身，一般需3人，其中一人扶在头部和肩部，其他人扶在患者腰、臀及下肢，同时保持轴向式翻身，尤其要防止颈部扭曲，术中安置有内固定钢板的可将其床头摇高，第1次为15°，以后每2h增加10°，直至能坐起，大部分患者均可在术后1～2天坐起或离床活动。

1.4.3 伤口观察及护理 严密观察颈部伤口敷料渗血（一般伤口内均放置负压引流球）及颈部有无肿胀，床旁常规备气管切开包，在颈部血肿压迫气管发生窒息时便于抢救，本组无颈深部血肿发生，11例伤口敷料渗血较多，血压偏低，及时予以输血扩容后血压逐渐回升平稳。对于渗血不多的伤口，可于术后24h拔除引流条，最长不超过72h，以免延长伤口愈合的时间。另外，术后24h内不宜戴颈围，以便观察颈部伤口有无积血、肿胀。

1.4.4 观察脊髓神经功能 由于手术的牵拉刺激，术中在颈髓周围减压咬骨的操作以及周围血肿的压迫均可造成或加重脊髓和神经的损伤，患者可出现声音嘶哑、术前症状加重，甚至出现四肢感觉运动障碍、大小便功能障碍或瘫痪，所以应密切观察患者的四肢感觉和运动是否存在，可嘱患者握拳、抬腿，每2h检查1次，连续检查2天。大部分损伤是可逆转的、渐进的，故及时发现、及时处理至关重要。

1.4.5 功能锻炼 术后功能的恢复和重建与其锻炼情况有直接关系，术后当天做手指及腕关节活动、足趾及踝关节活动;第1天可做肢体抬高、关节屈伸，每日3～4次，每次15～30min，逐日增加，对能下地的患者也不例外。可以促进全身肢体功能恢复，尤其对术前有肢体功能障碍患者的恢复更为重要，对没有钢板内固定的术后患者，下床时间可稍晚一些，一般5～10天。

1.5 出院指导 随着医疗技术的发展，护理工作从生活护理转到基础护理与指导功能练习相结合的护理模式上。由于平均住院日相对缩短，患者切口愈合拆线后就出院，只有极少数患者可以进入康复医院继续得到护理，绝大多数患者回到家庭、社区，在没有医护人员具体指导的情况下继续功能锻炼。如何让患者早日康复、回归社会、恢复社会职能是护理工作的新目标，因此做好出院指导工作十分重要。出院后:（1）需继续带颈托约3～5个月;（2）避免颈部剧烈运动，防止跌倒;（3）纠正与改变工作中的不良姿势;（4）继续加强肢体的功能锻炼;（5）定期门诊复查，复查时间为术后1个月，3个月，6个月和12个月;（6）告诫患者禁烟，据文献报道，吸烟影响植骨融合率，故术后戒烟3个月。

2 结果

经6～18个月（平均12个月）的随访，69例患者均获稳定骨性融合，无一例手术和护理并发症发生。对脊髓神经功能的评定按我国40分记分法，其中二级:11～20分，基本不能实现日常生活活动，共6例;三级:21～30分，部分实现日常生活活动，共11例;四级:31～40分，基本实现日常生活活动，共41例;11例术前颈椎骨折高位截瘫，按40分计分法为一级，0～10分，完全不能实现日常生活活动，术后神经功能恢复虽无改善但神经功能无继续损害发展。

3 讨论

颈椎前路减压植骨融合、内固定术是目前治疗各种颈椎伤病行之有效的方法，它已广泛运用于临床。为了提高治疗和护理效果，关键在于早期诊断、早期行外科干预、良好医疗设施、娴熟手术操作技能、正确的专科围手术期护理是保证手术效果、避免和减少并发症不可缺少的重要环节。

我们认为经过医护之间、护医患之间的密切配合，适时、策 略地进行术前宣教及心理护理，建立严密的术后病情观察体系，正确的帮助和指导功能锻炼，对可能发生的问题进行详细的评估和充分的准备，都是为保证手术顺利进行、减少术后并发症、提高患者生活及工作质量创造条件。

参考文献

1 贾连顺，李家顺.颈椎外科手术学.上海:上海远东出版社，2001，97.

2 许蕊凤.难复性寰枢椎脱位病人的围手术期护理.中华护理杂志，2002，37（5）:344-345.

3 冯晓青，高晓雁，王茜，等.棘突纵割式颈椎管扩大人工骨桥成形术的护理.中华护理杂志，2000，35（2）:84-86.