社区开展规范化糖尿病管理效果观察

【中图分类号】R197.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0012－01

【摘要】目的：寻求运用何种有效的慢性病管理模式，为促进社区糖尿病患者管理力度和优化有关操作程序。方法：我院采用“一档一卡一处方”二级动态规范化管理的方式，对辖区内106例糖尿病患者进行规范化管理，并随机抽取106例非规范化管理的患者对血糖控制和症状改善（以症状自评表SCL-90为标准），进行比较。结果：通过一年的规范化管理，血糖控制水平：健教组在5.37±2.16 mmol/L而对照组在7.14±2.56 mmol/L；症状改善：健教组在躯体症状、忧郁症状、焦虑症状、恐惧情绪、睡眠状况上明显好于对照组，两组相关数据统计学比较存在明显差异（P＜0.01），具有统计学意义。结论：“一档一卡一处方”二级动态规范化管理的方式，在社区糖尿病管理上有着积极的意义，它能有效的控制患者的血糖，提高患者的症状改善水平，优化有关操作程序，值得在基层社区慢性病管理工作中推广运用。

【关键词】糖尿病；控制；规范化管理；慢性病

糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，它能够使碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，引起患者眼、肾、神经、血管等组织器官的慢性生理改变，导致一系列的临床症状，从而使患者生活质量降低、寿命缩短。据卫生部统计，我国糖尿病患者超过4千万例，随着我国人民生活水平的提高、生活方式的改变，糖尿病的发生率呈逐年上升的趋势，继心血管、肿瘤之后的第三大非传染性疾病，对整个社会和经济带来沉重的负担，已成为严重威胁人类健康的重大公共卫生问题，因此对糖尿病的管理就显得尤为重要［1］。社区作为糖尿病管理的第一站，开展规范化糖尿病健康教育，对糖尿病的控制和预防并发症的发生，提高患者的生活质量、延长患者的寿命有着极其重要的意义，我院采用“一档一卡一处方”二级动态规范化管理的方式，取得了一定的效果，现总结报道如下：

1 选择对象：

我们利用合作医疗免费体检的契机，对全镇32452例群众进行糖尿病筛查，并通过复查确诊，共发现糖尿病患者417例，并对其全部实施规范化管理。但由于经济因素及认知程度的不同，仅106名患者能够按照规范化要求进行管理（下称健教组），对未能按照规范化要求管理的患者随机抽取106人，作为对照组进行对比（下称对照组）。其中健教组，男性55例，年龄在35―82岁，平均年龄57±1.3岁，患病史：0―5年23例，6―10年57例，10年以上26例；有心、脑、肾、眼等并发症27例。对照组中男性54例，年龄在35―80岁，平均年龄56±1.8岁，患病史：0―5年22例，6―10年55例，10年以上29例，有心、脑、肾、眼等并发症27例。两组患者在性别、年龄、患病年限及并发症发生率上无明显差异（P>0.05），具有可比性。

2 方法：

2.1 管理方法：我院采取“一档一卡一处方”二级动态规范化管理的方式，对全镇所有糖尿病的病人进行规范化管理，“一档一卡一处方”中“一档”是指对确诊的糖尿病病人建立电子档案，根据患者的动态检查结果，，医院每个临床医生、医院和村卫生室慢病管理人员可以及时跟踪记录和调阅，以保证电子档案的及时性、真实性和可操作性。“一卡”是指糖尿病跟踪服务卡，发给每个糖尿病患者一张，对血糖不稳定的患者建议根据服药情况，随时来院复查血糖，对血糖相对稳定的患者，建议每1―3个月来院复查血糖和体检，临床医生要求记录在卡，并注明预约下次时间，留有经治医生的电话，随时电话咨询。“一处方”是指根据患者的病情，指导患者用药，制定患者的饮食、运动、心理等方面的健康教育，个性化的指导患者的服药和生活方式，并形成文字，让患者回去后仔细阅读并认真执行。

2.2 健康教育的内容：

2.2.1 用药指导：糖尿病的药物目前在临床上有近百种，如何选择患者适合的药物是关键，医生要对患者说明为什么选择这种药物，这种药物的作用和服药后可能产生的副作用，如果在服药过程中产生某些不适应的症状，要及时告知经治医生。医生要反复同患者沟通，讲明糖尿病患者服药的重要性和长期性，可能要终身服药，及时服药和按医生指导服药，避免产生不按病情服药、不坚持服药、不难受不服药的三大误区。要及时到医院复查血糖和体检，根据血糖的水平、气候的变化、并发症的情况及时调整用药的品种和剂量，以便控制血糖的水平和降低并发症发生率。

2.2.2 饮食指导：糖尿病的发生和血糖水平同患者的膳食结构和医生习惯有着密不可分的关系，特别是2型糖尿病的患者。教育患者要养成一个良好的饮食习惯和调整个人膳食结构，以粗纤维食物为主，控制饮食的热量，杜绝葡萄糖的摄入，尽量减少脂肪、胆固醇的食物，以清淡的食物为主，并且戒烟限酒。

2.2.3 运动指导：运动可以增加人体的能量消耗，加速体内血糖的代谢，并且增加人体的免疫力和减轻体重，相对性的提高人体胰岛素的水平，从而降低血糖的水平，达到控制血糖，减少并发症的发生的目的。医生要根据患者的具体身体状况，指导和选择患者适合的运动项目，努力使患者的体重指数控制在26以下，尽可能小于24。

2.3.4 心理指导：长期的精神压力、焦虑和紧张的生活节奏是糖尿病的发表因素之一，医生要同患者进行深入的医患沟通，找出心理因素，针对性制定心理指导方案，个性化的进行心理疏导，使患者心理保持平衡，正确的面对人生，增强患者防治疾病的信心［2］。

2.3 统计方法：两组采用Ridit分析，计量资料采用t检验，以P

3 结果：

通过一年的规范化管理，健教组同对照组在血糖控制和症状改善（以症状自评表SCL-90为标准），进行比较，结果如下：

两组对比在躯体症状、忧郁症状、焦虑症状、恐惧情绪、睡眠状况上健教组同对照组有明显差异P＜0.01。

4 讨论

糖尿病患者的主体在社区，因此糖尿病的规范化管理是开展糖尿病防治最有效和最廉价的策略［3］。我们采取“一档一卡一处方”二级动态规范化管理的方式，充分地利用合理有效的医疗资源，使医院每个临床医生、医院和村卫生室慢病管理人员都能够及时跟掌握每一个糖尿病患者的实时状况，及时了解每一位糖尿病患者的动态，同时保证管理的及时性、可操作性、有效性和真实性。通过对糖尿病患者的用药、饮食、运动、心理等方面的个性化健康教育，使患者明白糖尿病虽然是一种需要终身治疗的，有严重的并发症发生的慢性疾病，虽然在农村有着“2号癌症”之称，但是并不可怕，是可治可防的，这要正确服药、合理膳食、适度运动是能够控制的，通过心理疏导使患者不要产生悲观失望的情绪，不要因为长期需要长期服药，带来经济上的负担和疾病影响生活质量，而产生负性情绪，降低患者的管理积极性。医生要用通俗易懂的语言，向患者讲解有关糖尿病的知识，举一举身边治疗成功的病例，树立战胜疾病的信心，积极配合医生的治疗和管理，以达到康复的效果［4］。通过一年的规范化管理，健教组同对照组在血糖控制和症状改善（以症状自评表SCL-90为标准），方面都有明显的差异。

总之，“一档一卡一处方”二级动态规范化管理的方式，在社区糖尿病管理上有着积极的意义，它能有效的控制患者的血糖，提高患者的症状改善水平，值得基层社区慢性病管理工作中推广运用。

参考文献

［1］ 陆再英 钟南山，内科学［M］ ，北京 人民卫生出版社， 2008. 770-777 .

［2］ 马学毅 糖尿病防治指南［M］ . 北京 人民卫生出版社， 2003.1 55-60

［3］ 惠铭先. 健康教育在社区糖尿病治疗中的效果观察［J］，医学论坛杂志，2008,29（13）：109-110.

［4］ 殷俊先 曾会群 . 社区糖尿病健康教育效果评价 ［J］， 实用糖尿病杂志，2008,4（1）：46-47

作者单位：224232 东台市许河镇卫生院 （江苏 盐城）

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