布托啡诺复合曲马多用于老年病人髋关节置换术后镇痛的临床观察

【中图分类号】R663 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0020－01

【摘要】目的 观察布托啡诺复合曲马多用于老年病人髋关节置换术后镇痛效果及安全性。方法 选择择期髋关节置换手术90例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄65～85岁，体重55～75kg。术后接一次性球形镇痛泵静脉镇痛，随机均分为三组：布托啡诺0.12mg/kg（B组），布托啡诺0.06mg/kg+曲马多3mg/kg（BT组），曲马多6mg/kg（T组），各加格拉司琼3mg和生理盐水至100 ml。持续量2mL/h，自控量0.5mL/次，锁定时间15min。术后2、4、8、16、24、48 h进行镇痛评分(VAS)和镇静评分(RSS)，记录不良反应的发生情况。结果 VAS评分在术后各时间段三组均相似，差异无统计学意义(P>0.05)。B组和BT组的镇静评分在各时点均优于T组(P＜0.05)。T组的恶心呕吐、眩晕、嗜睡等不良反应的发生率明显多于B组和BT组(P＜0.05)。结论 老年病人髋关节置换术后采用布托啡诺复合曲马多静脉自控镇痛临床效果良好，不良反应发生率低。

【关键词】布托啡诺；曲马多；髋关节置换术；镇痛；静脉

老年人口的增加，老年人手术量日趋增多，而术后的疼痛问题也越来越受到关注。布托啡诺作为一种新型阿片受体激动-拮抗药广泛应用于术后镇痛（1）。2009年1月~2011年9月间，我院将布托啡诺复合曲马多用于老年病人髋关节置换术后镇痛，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择90例行择期髋关节置换术的患者，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄65～85岁，体重55～75kg。均无严重的心、肺、肝、肾等病史，也无近期接受麻醉性镇痛药和药物过敏史，无椎管内麻醉禁忌证，能正确识别视觉模拟评分(VAS)和正确使用PCA泵。随机均分为三组。

1.2 麻醉和镇痛方法:术前常规禁食禁饮。入室后监测HR(心率)、MAP(平均动脉压）、SpO2(氧饱和度)、ECG（心电图）。开放静脉并行桡动脉穿刺监测血压。在L3、4行腰硬联合穿刺，见脑脊液回流后于30s内将含有罗哌卡因10mg的重比重液注入蛛网膜下腔，然后将硬膜外导管置入硬膜外腔。术中平面控制在T10以下。术中血压低于9060mmHg时用麻黄碱、心动过缓时用阿托品。术毕前30min经静脉给予布托啡诺0.5mg+格拉司琼3mg。术后接一次性球形镇痛泵静脉镇痛，配方：布托啡诺0.12mg/kg（B组），布托啡诺0.06mg/kg+曲马多3mg/kg（BT组），曲马多6mg/kg（T组），各加格拉司琼3mg和生理盐水至100 ml。 背景剂量2mL/h，自控量0.5mL/次，锁定时间15min。

1.3 观察项目 :术后2、4、8、16、24、48 h进行镇痛镇静评分，镇痛评分采用视觉模拟评分(VAS)：＜3分为镇痛良好，3～5分镇痛基本满意，＞5分为镇痛效果差。镇静评分采用Ramsay(RSS)评分法：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡，呼唤不醒。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。观察镇痛过程中发生呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、嗜睡等不良反应例数。

1.4 统计分析:用SPSS11.5统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

三组患者均顺利地在腰硬联合麻醉下完成手术，术后均顺利地完成静脉镇痛。各组患者年龄、体重、身高、手术时间、带泵时间、ASA分级组间比较差异无统计学意义(P>0.05)（表1）。

VAS评分在术后各时间段三组均相似，差异无统计学意义(P>0.05)（表2）。

B组和BT组的镇静评分在各时点均优于T组(P＜0.05)(表2)。

三组患者均无明显呼吸抑制、尿潴留及瞳孔缩小发生，也无发生明显认知功能障碍。但T组的恶心呕吐、眩晕、嗜睡等不良反应的发生率明显多于B组和BT组(P＜0.05)，BT组比B组有更少的发生例数，但无统计学意义(P>0.05)（表3）。

3 讨论

有研究显示手术病人是否镇痛，是影响其围术期死亡率的一个危险因素。手术切口疼痛在术后48h内最为剧烈，而良好的术后镇痛可以明显减少由此导致的一系列并发症和围术期不良事件，且由于老年人各系统功能退化和药理学的特点，选择合适的镇痛方法和药物等更显重要。

布托啡诺是混合型阿片受体激动拮抗药，对κ、μ、δ受体的作用强度为25:4:1,其中对中枢κ 受体的激动作用而产生镇痛，镇痛强度为吗啡的4～8 倍，呼吸抑制为吗啡的1/5（2）。曲马多在临床术后镇痛中广泛应用，且取得公认的镇痛效果。本研究中三组患者均取得了满意的镇痛效果。布托啡诺主要通过部分激动脊髓水平μ 受体发挥镇痛，同时拮抗μ 受体而产生较少的呼吸抑制和生理依赖。布托啡诺具有一定的镇静作用，在术后早期起着一定的积极作用（3）,结果如表2显示布托啡诺组以及布托啡诺复合曲马多组的镇静效果均优于曲马多组，但都没有产生过度镇静，这与我们选择较低的药物浓度有直接的关系。术后阿片镇痛相关恶心呕吐的发生与药物剂量相关（4）。布托啡诺作用于消化道反应低，且一般不随给药剂量的增加而增加。对δ 受体活性低，临床无烦躁不安、焦虑等不适感。这些特点使布托啡诺在疼痛治疗中的普遍运用成为可能。曲马多的作用机制是通过对μ 受体弱的刺激作用和间接调制中枢单胺能疼痛抑制通道。虽然曲马多在单一途径的镇痛作用较弱，然而在体内的协同作用产生良好的镇痛效果。但从表3 可以看出，与布托啡诺组和布托啡诺复合曲马多组相比，单用曲马多术后静脉镇痛，剂量加大后，恶心、呕吐的并发症明显高于其它两组，且发生眩晕、嗜睡的例数也比其它两组高，这点对老年且行髋关节置换术的病人是极为不利的。但曲马多组具有相对更低的出汗发生率，这可能与曲马多对温度调节中枢精确性及体温调定点的下调有关（5）。同时也可能与曲马多减少寒战的发生率有一定的关系。

综上所述，布托啡诺0.06mg/kg复合曲马多3mg/kg应用于老年病人髋关节置换术后静脉镇痛效果与单纯使用曲马多6mg/kg相当，但具有更好的镇静效果和更低的不良反应发生率。

参考文献

［1］ 孙兆平,孙国华,顾晓峰.布托啡诺在术后镇痛的应用［J］.临床麻醉学杂志,2007,23(5):367-368.

［2］ Campbell VL,Drobatz KJ,Perkowski SZ.Postoperative hypoxmina and hyperacarbia in healthy dogs under-going routine ovariohysterectomy or castration ann receiving but orphanol or hydrom orphone for Nanlgesia(J).Am Vet Med Assoc,2003,222(3):330-336.

［3］ Wang F,Shen X,Liu Y,et al.Continuous infusion of butorphanol combined with intravenouspatient-controlled analgesia after total abdominal hysterectomy:a randomized,double-blind controlled trial.Eur J Anaesthesiol,2009,26:28-34.

［4］ Roberts GW，Bekker TB,Carlsen HH,et al.Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opoioid use in a dose-related manner.Anesth Analg,2005,101:1343-1348.

［5］ De Witte JL，Kim JS，Sessler DI，et al. Tramadol reduces the sweating，vasoconstriction，and shivering thresholds. Anesth Analg，1998，87：173-179.

作者单位：210017 南京中医药大学第二附属医院

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