应用SHEL模式防范急诊护理差错

[摘要] 目的:探讨急诊护理差错的原因及SHEL模式在分析差错中的作用。方法:通过对2007年我院急诊科发生的50例护理差错的随月份分布、护理差错类别构成分析,以及用SHEL模式对护理差错进行分析,提出相关改进措施,在全院交流。结果:2008年1~10月发生差错18例与2007年比较有非常显著性差异(P

[关键词] SHEL模式;急诊护理差错;差错分析;改进措施

[中图分类号] R47[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)01(a)-126-02

急诊护士在一个开放的环境中工作,面对的是病情复杂多变、生命垂危、年龄不一的各种疾病及遭受意外的人群。护理工作急、忙、多学科性,是极易出现护理差错的地方。所以如何掌握正确的差错分析方法,发现可以解决实际问题的方法,显得尤为重要。20世纪末,日本医疗事故委员会提出SHEL模式,即S-soft:软件部分,医务人员的业务素质和能力;H-hard:硬件部分,工作的场所;E-environment:临床环境;L-litigant:当事人及他人。认为医疗事故的形成主要受上述几方面因素的影响,通过这些因素的分析,找出事故的原因并制订相应对策,可减少医疗事故的发生[1]。而事故均缘于差错,因此发现护理质量管理体系的缺陷以改进不完善的地方,有利于有效控制护理质量。

现将我院急诊科2007年发生的50例护理差错用SHEL模式进行分类分析如下,以供同行参考:

1 资料与方法

1.1一般资料

2007年我院急诊科共发生护理差错50例,根据评定标准,其中,47例为一般差错,3例为严重差错。

1.2差错分析方法

对50例差错进行月份分布分析(表1),差错类别构成分析(表2),用SHEL模式对50例差错发生的不同原因进行分类分析(表3)。

表1 2007年50例差错月份分布

表2 2007年50例差错分类

表3 用SHEL对50例差错发生的不同原因进行分析

差错的分类原因分析时同一差错可能有多个原因存在,将原因归类为个人因素和客观因素,以便针对原因处理。个人因素指业务素质与能力,客观因素包括工作场所、临床环境、管理因素、忙碌、患者因素等。

2结果

2007年我院急诊科发生差错50例,其中严重差错3例。2008年1~10月共发生差错18例,无严重差错,两者比较有非常显著性差异(P

3讨论

3.1 全年差错随月份的变化趋势

由表1可知,11~12月差错发生率最低,6~9月差错相对较高,分析原因有以下几方面:①天气炎热,护理人员易疲劳。②工作量增多,每年6~9月我院急诊科患者最多,工作量最大,而实习护士未下临床,护士人数相对不足。从而出现差错随工作量增多而增多的现象。③年底院内各种检查频繁,且年终质量评估在年底,科室重视各环节的质量控制。

3.2 差错分类分析与防范

3.2.1抢救药品、仪器未处于备用状态由表2可知,药品、仪器未备好占24%。这类差错可通过严格执行交接班制度予以避免,但有时由于工作繁忙仅流于口头交接,或匆忙中不仔细,增加了差错的发生率。根据临床实际工作情况,可将各类抢救药品、仪器建立统一记录制度,除每天定时清点、检查外,增加每周定期总检测一次,并两人核对签名。半年请医疗器械的专业检修人员检测一次各种仪器及时查找问题,并注明存在的问题和注意事项,养成定时检修的习惯。

3.2.2法律意识淡薄、各项规章制度未落实到位由表2可知占28%。主要是查对不严格,仅凭主观经验行事,交接工作不到位,如特殊的治疗(甘露醇的应用)、检查需在特定时间完成,未仔细向有关人员交接,工作流程欠规范。可通过制订严格而简洁的交接班流程,能有效避免差错。如交接急诊留观患者流程规范:阅读留观医嘱确认对应患者确认输注何种药物包括名称、剂量、浓度、滴速等现患者的主要症状及生命体征确认正确后在医嘱后签全名及时间。流程规范可避免交接不严密带来的差错。

3.2.3院前急救疏忽大意由表2可知占8%,院前急救突出一个“急”字,现场处理时常不能全面检查,易忽视某些部位的检查。如外伤时,包扎了两处明显流血的伤口,而忽视了头发浓密的枕部伤口;腹痛患者隐瞒病史,否认有外伤史而忽视了动态的生命体征监测,最后B超确诊脾破裂时血压降至90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。工作环节的不完善,可通过建立急诊患者评估表,从生命体征至体格检查逐项列出,并标出选项,医务人员只需打勾,快速而全面地记录病情,危重患者可每15~30分钟评估1次,清晰而完整地提供动态病情变化情况。

3.2.4急救能力差、急救知识不全面由表2可知占22%。由于疾病是突然发生、突然加重,如严重的多发伤及心跳呼吸骤停,护理人员往往不知所措,没有重点及次序。护理技术下降,穿刺不能一针见血、心肺复苏效果不佳、口咽通道不能正确应用致气道未完全开放、对脑外伤患者未及时观察瞳孔变化发生脑疝。急救知识涉及面广、难度大、面临问题随时变化并不是一成不变的固定公式。可通过加强自我学习、参加科室及院内讲座、并建立个人工作记录本,每天审查、发现一个问题解决一个问题,才能逐步提高个人能力并拓宽知识面;在工作安排时可通过高年资与低年资护士共同工作而防范护理差错的发生;院内及时开展新技术、新业务的培训利于护理人员掌握新的医学知识。

3.2.5护患间缺乏有效沟通由表2可知占8%。急诊患者或家属由于病情急、重而心情焦虑。一方面由于护士缺乏社会经验及与患者沟通的技巧,面对提问时回答生硬、简单、易引起患者或家属的反感甚至出现过激言语,而另一方面由于护理工作繁忙,护士无法与之进行过多的沟通,使患者及家属不满意而致引起护患纠纷。改进护患沟通是我们需要做的重点。首先要为患者提供良好的服务态度;其次要为患者提供专业知识帮助,如颅内高压呕吐的患者可告知头偏向一侧,避免呕吐物误入气管,引起窒息,再次为患者及家属提供详细的咨询,如病区环境,检查科室位置,必要时为患者提供一些生活必需品,也可将各种指示牌做得更醒目、更人性化,便于患者及家属晚间在院内寻找要去的地方。

3.2.6护理记录的质量问题由表2可知占10%。护理记录要求规范、客观、连续、真实、准确、及时性。当抢救患者时只注重采取有效的急救措施,而对护理记录的及时性、严肃性未给予足够的重视,易致字迹潦草、涂改较多、病情描述不确切、医学用语不当、动态观察不及时、用药观察记录不及时等。解决办法一是统一护理记录书写标准,加强护理文书书写培训,及时学习各种文书书写规范的改进并相应地改进工作;其次是合理安排充足的人员上班,分工明确,有辅助人员参与抢救并记录,为当班护士提供第一手资料,及时准确地书写抢救记录包括时间记录到分、药品写全称、单位名称清晰可辨、用医学术语。

3.3用SHEL模式分析不同原因及防范

根据SHEL模式对差错原因逐个调查分析发现,差错原因除当事人业务素质和能力有关(S)占100%,还与临床环境(E)占40%、当事人及他人(L)占80.6%、工作场所(H)占50.6%等有密切关系。除S外的三种因素可以通过管理系统的改进、流程优化、加强科室团队建设、业务培训、经验交流等方式改进。发现管理体系的缺陷并加以改进有利于防范护理差错的发生。

对错误的认识分个人观和系统观。个人观认为错误是个人原因引起的;而系统观认为错误的原因主要在于系统的问题,这些因素包括工作环境中错误反复发生的隐患,以及引起这些错误的组织程序[2]。当错误发生后,事情的关键不是追究谁犯了这个错误,而是弄清系统出现什么问题以及为什么出现这些问题。

1999年,美国IOM的报告中也提出多数的错误是由于护理体制的疏忽,而不是个人的粗心,这也是美国护士协会(ANA)长期以来所持的观点。每一名护士在一生的职业生涯中,很难做到丝毫没有疏忽[3-5],因此管理体制的不断完善,对降低护理差错的发生具有重大意义。

因此,临床上要大力倡导缺陷分享文化,正确正视错误的危害性,认识它的客观性,不确定等特征,并认真分析原因做好防范[6-7]。倡导积极安全文化,并形成一种氛围,人们愿意报告异常事件及未遂过失,并从错误中学习。

[参考文献]

[1]杨辉.浅谈急诊科护理安全的影响因素及对策[J].实用医技杂志,2008,15(14):1839-1840.

[2]阳世伟,郑碧霞,陈晖.SHEL模式在分析护理差错事故中的应用[J].中国护理管理,2008,8(3):64-66.

[3]刘义兰,张亮,王桂兰,等.对我国护理差错事故管理的思考[J].中华护理杂志,2007,42(9):827-829.

[4]程丽萍,曹秀黎.护理管理制度是护理差错发生的重要影响因素[J].中国护理管理,2006,6(5):26-27.

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[6]武玉梅.护理安全的分析与对策[J].中国当代医药,2009,16(6):86-87.

[7]刘波.院前急救护理不安全因素探讨及对策[J].中国当代医药,2008,15(6):63.

(收稿日期:2009-08-13)