腹痛\发热\消瘦的治验分析

【中图分类号】R5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)04-0063-01

【摘要】本文分析左肾及肾周脓肿的病诊学及临床特点。采用对患者实行实验室检测及病理学调查,对临床表现进行记录分析。确诊病人应周切开引流及抗生素应用,并针对临床表现情况进行针对性治疗。

【关键词】腹痛;发热;消瘦;左肾及肾周脓肿

患者李强,男性,18岁,汉族。籍贯合蒲曲樟乡人,半月前患者无明显诱因的情况下出现左上腹痛,呈持续性逐渐加重,近五天来左上腹痛剧烈难忍,伴有腰痛,活动和平卧时加剧,并伴有寒战、发热、呕吐、二便正常,前来就诊。

既往史:平素身体健康,1个月前曾患上感、咽痛、发热、曾服感冒药,用药不详。

体查,T38.3℃、P100次/分、R20次/分、BP/110/90mg、精神不振,痛苦面容,进行性消瘦,屈曲,黄(疸)(-),淋巴结无肿大无压痛,心肺(-),腹部平软,末见肠型及蠕动波,左上腹痛,无反跳痛,末摸及包块,肝脾未触及,左肾区扣击痛。左季肋角压痛,肛诊无异常,血液分析:血红蛋白1.25g/R,红细胞3.90×10/e、白细胞18.5×10/e、中性0.79、淋巴0.04、血清淀粉酶60u、血沉85mn/R,尿液分析:旦白(-)余项正常,镜检(-)PR心肺(-)。腹腔无游离气体,膈肌无升高,无液平及肠胀气,腹部平片无结石。

1 讨论

本例临床特点,(1)患者为青年男性。(2)无诱因的腹痛且部位固定、疼痛呈持续性进行性加重,后期发热。(3)患者有腹痛但无肠道症状实验室检查提示感染血象、其它无特异阳性、根据以上特点及临床表现、患者患有剧烈腹痛、发热、但无呕吐、腹泻、脓血便、排便排气正常、无肠型及痛性包块,肠鸣音无亢进、减弱消失、肛诊无触痛、无血迹、大便常规(-)潜血(-)检查无气腹征,无液平及肠胀气,可基本排除肠源性病变,本病例应考虑。(1)左膈下脓肿,可出现发热左上腹痛,性质呈持续性逐渐加重。但左膈下脓肿及继发于脾切除术,本例无此病史,DR检查无膈肌升高,活动受限的间接征象,亦不持续此诊断。(2)急性胰腺炎(水肿型)可出现发热,左上腹疼痛并腰部放射,但急性胰腺炎起病急,大多有暴食、饮酒、情绪激动等诱因,本例无此诱因,且血清淀粉酶正常,均不持续此诊断。(3)溃疡病穿孔:本例虽然不符合急性穿孔,但后壁的慢性穿孔(即穿透性溃疡)累及邻近器官肾脏,胰脏时可出现上腹痛、腰痛、此种情况极少见,本例亦无溃疡病史。(4)急性肾盂肾炎可有发热腰痛,但典型的尿路刺激征及尿镜检有大量的脓细胞,红白细胞等均不支持此诊断。(5)肾及输尿管结石主要表现为典型的肾绞痛及血尿,腹部平片末显示结石型,这些与本例均不相符,不支持此诊断,但泌尿系结石不显形的占0.5‰,且输尿管梗阻时:尿检查(-),故不能排除本病。(6)肾结核:多继发于其它部位结核,结核杆菌经血行播散而致,出现临床肾结核时多有膀胱刺激征及血尿、脓尿、严重肾结核合并感染时可有消瘦、发热、血沉增快等,肾结核下行播散时可并发输尿管闭塞,出现肾积水、积脓、尿检查(-)但闭隆前多有尿液改变、本例无结核病史病程短,尿检(-)均与本病不相符,血沉患增快但无特异性。(7)肾及肾周脓肿:多继发于其它部位的化脓性疼痛,病原菌经血行感染,全身症状及局部症状明显,寒战高热、肾区痛、肾区常可摸及痛性包块,较少出现膀胱刺激征,尿常规检查很少出现阳性结果,DR检查患侧膈肌升高或运动受限,腰大肌阴影消失常可提示诊断,本例发病前有上感病史、结合临床本病可能性较大。

本病例随进一步作了双肾B超提示:左肾及肾周围脓肿。肾脓肿大小约2×3cm,位于中部皮盂区内、呈锥形、肾周脓肿位于左肾外则与肾脓肿沟通、脓肿大小约5×7cm,行脓肿穿刺木,抽出黄色浓液30g,镜检:脓细胞满视野,白细胞涂片及培养均有葡萄球菌。

最后诊断:左肾及肾周脓肿。

2 经验与体会

肾及肾周脓肿属泌尿系、非特异性感染,男女均可发病,女性多于肾盂肾炎发展而来致病菌主要是大肠杆菌,男性多继发于其它部位的化脓性感染,如:疼痛、化脓性关节炎、扁桃体炎、如处理不当,治疗不及时,病菌经血行感染,致病菌多有葡萄球菌、链球菌、临床特点、全身感染性中毒症状及局部症状严重,有时可发生脓毒血症、腹痛剧烈、肾摸及包块季肋角压痛明显、但泌尿系症状少见,尿常检查变化不大,诊断要点:(1)全身感染中毒症状。(2)季肋角压痛。(3)肾区触及痛性包块。(4)确诊需脓肿穿刺。

治疗措施:切开引流及抗生素应用。仅用抗生素治疗难以奏效,应结合早期彻底的引流,传统的治疗提倡切开脓肿引流。近此年来,对某些病例在超声或CT引导下经皮穿刺安置适当大小的引流管,疗效也是令人满意的。如经皮引流无效时,必须及时切开引流或作肾切除术。在细菌培养及药敏感感试验结果出来之前,应开始用针对最可能的致病菌(葡萄球菌、大肠杆菌)的抗生素治疗。药物的选用和剂量同肾内脓肿的治疗一致。此后可根据临床反应及药敏试验作适当的调整。在临床上或影象学检查证实感染未完全消退之前,必须静脉或后阶段口服抗生素治疗,常需数周。

3 结论

左肾及肾周脓肿并不典型,在过去肾周脓肿发病率的死亡率是很高的。超声检查通常可显示脓肿,但CT是最可靠的检查方法,几乎所有的肾周脓肿均可被CT测出,DR胸部检查约半数病人有异常,可见同侧肺炎,肺不张,胸腔积液或患侧横膈抬高,约有半数病人腹部平片也有异常,可见肿块,结石,腰大肌阴影消失和产气菌感染引起的肾周区肠外气体,排泄性尿路造影可见肾脏不显影或显影很差,肾盏变形,肾脏向前移位和单侧肾脏固定,DR检查或呼气/吸气期拍片显示的结果最清楚。

治疗欠佳的主要原因是由于肾周脓肿无特异性,容易造成误诊,影像学手段的缺乏使诊治延误,目前CT检查时确诊最可靠的方法。通过本例病例,对泌尿系感染的病因及临床表现有了进一步的认识,对于无特殊表现的肾周脓肿应综合分析及早作出诊断。

作者单位:536100 广西合浦师范学校