脑外伤所致精神障碍患者的心理理论及相关因素

【摘 要】 目的:探讨脑外伤所致精神障碍患者的心理理论功能及其相关因素。方法:以2008年在我所鉴定的脑外伤所致精神障碍患者131例为病例组,以我单位职工20名为正常对照组。根据脑损伤的部位将病例组分为额叶组(n=28)、颞叶组(n =31)、顶叶组(n =6)、枕叶组(n =6)、联合组(n =53)和脑震荡组(n =7),根据病史中昏迷指数将病例组分为轻型组(n =83)、中型组(n =28)和重型组(n =20),根据后遗精神症状将病例组分为精神病组(n =14)、神经症组(n =63)、智力缺损组(n =22)和人格改变组(n =32)。应用错误信念、解释性心理理论、失言任务来评估被试的心理理论。结果:病例组的三项心理理论任务得分及总分均低于对照组[如,总分(15.04±3.10)vs.(18.30±1.75),P

【关键词】 心理理论;脑外伤所致精神障碍;精神症状;损伤部位;随机对照研究

中图分类号:R749.12 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)005-0356-06

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.05.010

“心理理论( theory of mind,ToM)”是指个体对自己和他人心理状态,包括愿望、意图、信念、情感、兴趣等内容的理解和推测能力。心理理论最早被用来解释孤独症的社交障碍。有研究发现其他神经精神疾病,如脑部损伤的患者、精神分裂症患者均存在心理理论损伤[1]。Havet-Thomassin等观察了17例脑外伤的病人的心理理论能力,发现他们在眼神情绪判断任务中得分低于正常人[2]。Muller等检测了15例脑外伤患者的一级错误信念、眼神情绪判断任务,结果其成绩都要差于正常人[3],提出脑外伤患者后遗社会功能缺陷可能与心理理论损伤有关,但他们的研究样本量偏小,对于脑外伤患者的脑损伤部位、损伤的严重程度、精神症状与心理理论损伤的关系也缺乏分析。本研究采用心理理论任务,观察脑外伤所致精神障碍患者的心理理论能力,并分析相关因素。

心理理论有多种测试方法[4-5],不同测试方法对个体心理理论的测查角度有所不同。在错误信念任务中,信念差异的来源是知觉信息的不同,被试只需认识外部世界的单向影响,这属于复制式心理理论[6]。而解释性心理理论考察被试是否理解这样一种事实,即人们可以并且经常对同一事件给出不同解释[4]。在失言理解任务中,被试需要探测谁说了不应该说的话,并回答不应该那样说的原因,这既需要理解说者,也需要理解听者的心理状态[4]。失言理解中既包含认知成分,又包含情感成分:理解说者心理状态需要认识到说者与听者知识状态的不同,理解听者心理状态需要认识到听到这些话的人情感上会受到伤害[4]。考虑到脑外伤患者脑损伤部位、程度的多样性,本研究选择了上述三种从简单到复杂的心理理论任务,来分析脑外伤对心理理论不同方面的影响。

1 对象和方法

1.1对象

病例组为2008年1月至2008年12月在绍兴文理学院司法鉴定所进行司法鉴定的颅脑外伤患者,均为道路交通事故受伤者,共150例。其中19例未能完成全部心理理论任务, 131例完成了三个心理理论任务,均符合《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》(CCMD-3)“脑外伤所致精神障碍”的诊断标准[7]。排除伤前存在精神神经疾病者,测试时距脑外伤时间均>6个月,处于治疗终结期,病情稳定。其中男98例,女33例;年龄17~62岁,平均(41.9±15.5)岁。对照组为绍兴文理学院后勤集团职工,共20例。其中男13例,女7例;年龄22~59岁,平均(40.8±12.2)岁。两组性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)。

病例组的分组情况:按CT/MRI的检查脑损伤部位分为额叶组(多次影像学检查显示损伤局限于额叶)共28例,颞叶组31例,顶叶组6例,枕叶组6例,联合组(损伤跨多个脑叶)共53例,脑震荡组(影像学检查显示无颅脑实质性损伤)共7例,按颅脑损伤严重程度分组;依据病史中昏迷指数( Glasgow Coma Scale,GCS)以及脑损伤的情况,分为轻型组(GCS 13～15分)共83例,中型组(GCS 9 ～12 分)共28例,重型组(GCS≤8 分)共20例;按精神症状分为精神病组(主要以精神病性症状为主要临床表现)共14例,神经症组(主要以神经症样综合征为主要临床表现)共63例,智力缺损组(主要以智力低下为主要表现)共22例,人格改变组(主要以性格改变为主要表现)共32例。

1.2方法

1.2.1 临床情况评估

由2位精神科医生和1位神经科医生根据影像资料、住院病历和精神检查,对病例组脑损伤部位、损伤严重程度、精神症状做出评估。

1.2.2心理理论任务测试

根据Ang等报道的心理理论测试方法改编而成[1],共有错误信念任务、解释性心理理论任务和失言任务3种任务,据国内测试表明适用于国内人群[8-9]。对被试单独施测,在被试之间平衡3种任务的测试顺序。整个测试大约持续25 min～35 min,实施中若被试注意力不集中,则休息5 min,然后继续。对解释性心理理论任务和失言理解任务,录音记录被试的回答,由2名评分者独立评分,不一致的评分经商讨后达成一致。

错误信念任务:实验材料为4个意外地点故事和对应的图片。故事中角色1把某物放在地点A后离开,角色2把该物移到地点B。给被试讲故事的同时呈现图片,之后提问问题,包括控制问题和测验问题,前者提问物品原来的位置和现在的位置,后者则提问角色1回来后会去哪里找该物品。控制问题检查被试对故事细节的记忆,如果回答错误则再次讲述故事,如果再次答错,则其错误信念任务的结果不纳入总体分析。控制问题不参与计分,错误信念问题答对计1分,4个故事共4分。

解释性心理理论任务:实验材料为4幅局限视野图片(一种信息模糊的线条图,通常是一张整图被盖住,只露出很小的一块区域,根据这一小部分不可能猜出整图的内容)2套。首先给被试看下面盖着的整图,然后给被试呈现局限视野图片,然后先提问关于整图内容的控制问题,再提问被试“小李从来没看过这幅图,他会说这是什么?”。如果被试控制问题回答错误则再次展示整图,如果再次答错,则其解释性任务的结果不纳入总体分析。控制问题不参与计分;若被试对小李的回答不同于他自己看过的整图,计1分;4幅局限视野图片满分为4分。

失言任务:实验材料为4个故事和对应的图片。在给被试讲故事的同时呈现图片,故事中2名角色之一说了不应该说的话(“失言”),讲述完毕之后提问3个测试问题,分别需要失言探测、理解听者的心理状态和理解说者的心理状态,并提问一个检查记忆的控制问题。若被试回答错误控制问题,则重复讲述故事,如果再次答错,则其失言任务的结果不纳入总体分析。控制问题不参与计分。3个测验问题的提问顺序在被试之间平衡。第1个问题问被试是否有人说了不应该说的话,以及这个人是谁,若被试正确回答,计1分;第2个问题考察被试是否理解听者的心理状态(“为什么他不应该说这样的话?”),若被试回答听者会感到难过,计1分;第3个问题考察被试是否理解说者的心理状态(“为什么他会这样说呢?”),若被试提到说者的认知状态,计1分;每个个故事满分为3分。合计总分为12分。

1.2.3统计方法

全部数据应用SPSS10.0 统计软件进行分析,两组间均数的比较采用t检验。均数间的多重比较,采用单因素方差分析。若存在差异,采用Levene 检验进行方差一致性检验;若方差齐时,用Least-significant difference(LSD)方法;若方差不齐时用Tamhane' s T2 方法。多组间多个相关计量资料的比较采用多元方差分析。以P

2 结 果

2.1 病例组与对照组三项心理理论任务评分比较

病例组错误信念、解释性任务、失言任务得分及总分均低于对照组,差异均具有统计学意义(均P

2.2不同分组患者三项心理理论任务评分比较

2.2.1 不同脑损伤部位患者评分的比较

在错误信念测试中,方差分析显示各组间差异有统计学意义(P

2.2.2不同颅脑损伤严重程度患者评分的比较

在错误信念测试中,方差分析显示各组间差异有统计学意义(P

2.2.3 不同精神症状患者评分的比较

在错误信念测试中,方差分析显示各组间差异有统计学意义(P

2.3 三项心理理论任务及总分影响因素的方差分析

既往研究[10]显示,错误信念、解释性心理理论任务、失言任务之间存在相关性,三个心理理论任务从易到难,上述单因素方差分析对各个任务的得分进行单独的组间比较,会增大犯Ⅰ型错误的风险,且各项结果雷同,缺乏综合评价。故将脑损伤部位、脑损伤严重程度、精神症状及各因素之间的交互作用作为为自变量,将三项心理理论任务得分及总分作为因变量,进行多元方差分析。结果显示:不同精神症状之间的差异具有统计学意义,精神症状与损伤部位之间的交互作用差异具有统计学意义。其余各因素及各因素之间的交互作用的差异无统计学意义(表5)。

3 讨 论

心理理论可能是一种独立的认知成分,有着特殊的神经结构基础。目前认为前额叶、杏仁核、前扣带回是心理理论的主要脑区[11]。本研究结果发现,额叶、颞叶受损的脑外伤患者心理理论得分较低,提示额叶、颞叶是心理理论的重要脑区。有研究发现,眶额叶损害患者表现出心理理论障碍,尤其是当任务牵涉较多社会或情感意义时,而一般认知能力保存良好[12]。Modinos等发现双侧眶额叶损害患者能通过错误信念等较简单的心理理论任务,在失言识别任务中则表现出明显障碍,表明眶额叶可能是失言识别的重要神经结构[13]。在本研究中,额叶受损为主的患者不仅失言任务中得分低于对照组,在错误信念、解释性任务中也表现出障碍,这可能与患者损伤的性质与严重程度不同有关。

心理理论作为一种高级的心理功能,认为脑内存在某个单独的脑区负责心理理论功能可能是不全面的,一个环路或几个脑区的协作更具有可能性。本研究发现多个脑叶受损的患者存在明显的心理理论损伤,提示心理理论可能存在复杂的神经解剖基础,不是某个单独的脑区所决定的。当然本研究中联合组的患者大多是跨额颞叶损伤,其结果进一步提示了额叶、颞叶在心理理论中的重要作用。但对于具体的脑区及偏侧化的情况,由于样本数量的限制,未作进一步的比较。另外目前心理理论的研究还缺乏标准化的测试方法,测试过程中难以避免主观因素的影响,如被试不合作,不同主试评分不一致等。这些不足都可能对本研究的结果造成一定的影响。

脑外伤还常常导致患者出现智力缺损和精神异常,而这些障碍对于心理理论任务的完成显然会造成影响。高瑞等[14]、刘建新等[15]的研究发现精神分裂症患者心理理论任务的得分与精神症状相关,认为精神分裂症患者的心理理论损伤是一种疾病状态标志,而非素质性标志。朱春燕等[9]的研究发现精神分裂症患者的心理理论损伤与眶额叶损伤患者的表现相似。本研究发现,不同脑损伤部位、不同损伤严重程度个体之间心理理论成绩的差异无统计学意义,而不同精神症状个体之间的差异有统计学意义。多元方差分析发现精神症状与损伤部位的交互作用对心理理论得分有影响。说明脑外伤个体的心理理论功能虽然也受到脑损伤部位的影响,但起主要作用的是外伤后继发精神症状的影响,这种缺陷是一种疾病状态,有恢复的空间,有必要对这种损伤进行有针对性的康复干预。

综合上述,脑外伤所致精神障碍患者的心理理论能力低于正常对照者,脑外伤所致精神障碍患者的心理理论缺陷主要受到精神症状、精神症状与损伤部位交互作用的影响。由于心理理论能力的缺损会导致社会功能的降低,故对脑外伤后遗精神残疾的司法精神病学鉴定与治疗康复的研究,都有必要加入对个体心理理论能力的考察。

参考文献

[1]Ang GK,Pridmore S.Theory of mind and psychiatry:an introduction [J]. Australas Psychiatry,2009,17(2):117-122.

[2]Havet-Thomassin V,Allain P,Etcharry-Bouyx F,et al.What about theory of mind after severe brain injury [J]. Brain Inj,2006,20(1):83-91.

[3]Muller F,Simion A,Reviriego E,et al.Exploring theory of mind after severe traumatic brain injury[J]. Cortex,2009,15(1):57-62.

[4]O' Hare AE,Bremner L,Nash M,et al.A clinical assessment tool for advanced theory of mind performance in 5 to 12 year olds [J]. J Autism Dev Disord,2009,39(6):916-928.

[5]金宇,静进,邹小兵.Asperger综合征儿童的心理理论测试[J]. 中国心理卫生杂志,2007,21(2):72-74.

[6]Bosco FM,Colle L,De Fazio S,et al.Th.o.m.a.s:an exploratory assessment of Theory of Mind in schizophrenic subjects[J]. Conscious Cogn,2009,18(1):306-319.

[7]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)[M]. 济南:山东科学技术出版社,2001:45.

[8]杨娟,周世杰.孤独症和正常儿童心理理论能力比较[J]. 中国心理卫生杂志,2007,21(6):366-369.

[9]朱春燕,汪凯,李晓驷,等.精神分裂症的失言识别能力与眶额叶损伤关系的研究[J]. 中国神经精神疾病杂志,2006,32(3):268-270.

[10]王彦,苏彦捷.5至8岁儿童心理理论各成分的发展及其关系[J]. 北京大学学报(自然科学版),2008,44(1):639-646.

[11]Samson D.Reading other people' s mind:insights from neuropsychology[J]. J Neuropsychol,2009,3(Pt 1):3-16.

[12]Shamay-Tsoory SG,Harari H,Aharon-Peretz J,et al.The role of the orbitofrontal cortex in affective theory of mind deficits in criminal offenders with psychopathic tendencies[J]. Cortex,2009,15(1):92-103.

[13]Modinos G,Obiols JE,Pousa E,et al.Theory of Mind in different dementia profiles[J]. J Neuropsychiatry Clin Neurosci,2009,21(1):100-101.

[14]高瑞,贾晓,韩世辉,等.精神分裂症精神症状与心理理论能力关系的研究[J]. 首都医科大学学报,2008,29(4):420-422.

[15]刘建新,苏彦捷.精神分裂症个体的心理理论及其影响因素[J]. 中国心理卫生杂志,2006,44(1)639-646.

2009-07-25收稿,2009-11-16录用