胸大肌皮瓣修复口腔颌面部缺损临床观察

【摘要】 目的 探讨胸大肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的临床疗效。方法 回顾分析本院35例患者的临床资料。结果 35例中全部成活30例，部分成活3例，坏死2例；本组患者肌皮瓣均直接被用作口腔黏膜衬里,1例胸大肌皮瓣作成双叶瓣，折桑串联修复颊癌的皮肤一黏膜洞穿性缺损。结论 胸大肌皮瓣以胸肩峰动脉的胸肌支为主要血供，属轴型瓣，血管位置较恒定，血管粗大、标志明确，血运可靠。其并发症的发生主要原因与年龄、性别、全身因素及手术操作有关。其年龄相对越小,成功率就越高；同时精细的手术操作也是手术成功的关键。

【关键词】 胸大肌皮瓣；修复；口腔颌面部缺损

胸大肌皮瓣是修复口腔面部组织缺损常用的肌皮瓣之一,现己广泛应用于口腔领而外科、头颈外科领域。本院2002年6月至2009年12月采用胸大肌皮瓣修复口腔颌面部缺损35例，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共35例患者，其中男25例，女10例；其中舌癌18例，口底癌8例，颊癌7例，咽侧癌2例；全部病例均作肿瘤扩大切除及同侧根治性颈淋巴清扫术，其中3例舌癌同时做对侧功能性颈淋巴清扫术，27例曾行术前化疗，21例术后接受放疗。

1.2 方法 胸大肌皮瓣由胸大肌及其上方的皮肤及皮下组织组成,以胸大肌上缘锁骨中点或稍外方即胸肩峰动脉基部作为旋转点,胸肩峰动脉为营养该肌肉的主要血管,其体表投影是:作一侧肩峰至剑突连成的直线与锁骨中线相交,从锁骨中点沿锁骨中线到两线的交点,再沿连线转向胸前壁内下方即为胸肩峰动脉的体表投影。设计皮瓣时先用美蓝画出肌肉血管蒂投影线,在投影区域内再用美蓝在胸前壁内下方按肿瘤切除后缺损的大小和形状设计岛状肌皮瓣,沿记号线切开皮肤,皮下达深筋膜,沿肌筋膜表面向两边翻起,显露肌腹6~10 cm宽度,上达锁骨下缘,下至岛状肌皮瓣的上缘,再沿肌皮瓣的设计切开皮肤皮下组织层直至肋骨骨膜表面,边切边将皮缘与皮下肌筋膜作间断缝合。锐性分离后在胸大肌与胸壁间疏松筋膜间掀起肌皮岛,在直视下识别胸肩峰动脉的胸肌支血管束,以其为轴,在两侧保留肌肉各2 cm,切断胸大肌,游离翻起肌血管蒂部到锁骨,将肌蒂作180度翻转,经锁骨上转入颈部,然后经颈上部切口进入口腔颌面部的缺损区进行修复,胸前壁创面拉拢缝合,并放置负压引流球。

2 结果

本组35例中胸大肌皮瓣全部成活30例，部分成活3例，坏死2例；本组患者肌皮瓣均直接被用作口腔黏膜衬里,1例胸大肌皮瓣作成双叶瓣，折桑串联修复颊癌的皮肤一黏膜洞穿性缺损。

3 讨论

胸大肌皮瓣以胸肩峰动脉的胸肌支为主要血供，属轴型瓣，血管位置较恒定，血管粗大、标志明确，血运可靠。皮瓣的旋转轴在锁骨中点下方，可带广阔的胸大肌表而以及向下延长到胸大肌以外的腹直肌鞘表而皮肤，肌皮瓣总长可达30 cm，故供瓣而积大，可修复口腔领而部多种类型的复合缺损，如口咽部、而颈部、而颊部、口底和舌、额眶部、额部等。转移的肌肉可覆盖颈清术后的颈部创而，保护颈动脉，并充填局部凹陷和恢复外形。胸大肌肌皮瓣切取关键在于保护皮瓣的主要营养血管即胸肩峰动脉的胸肌支及其伴行静脉。胸肩峰动脉的胸肌支下行要比肩峰剑突连线更靠外侧且垂直,在切断胸大肌后,由于肌纤维的收缩使胸大肌神经血管束更靠近胸边缘,因此切断胸大肌外侧时,要格外小心,忽视这种解剖特点则易误伤营养血管,导致皮瓣坏死。另外，胸大肌皮瓣的蒂部为肌肉血管蒂，当其从锁骨表而越过时，臃肿的肌肉会造成对血管蒂的压迫，从而影响肌皮瓣血供。血管蒂根部受压是胸大肌皮瓣失败的原因之一。

胸大肌肌皮瓣并发症的发生主要原因与年龄、性别、全身因素及手术操作有关。其年龄相对越小,成功率就越高。女性患者由于肌皮瓣内脂肪组织较多液化后留下死腔较大,影响肌皮瓣成活,对胸部较为丰满的女性患者,在作胸大肌皮瓣时应慎重考虑。同时患者营养状况良好时,全身组织修复能力较强,愈合较好,反之则愈合能力下降,皮瓣活动较大,创面卫生条件差,也是影响皮瓣成功的主要原因之一。手术中应根据颌面部缺损大小及形状设计肌皮瓣,其大小应超过缺损区2.0 cm,以免修复时存在张力。在切取肌皮瓣操作中,禁止抓捏皮瓣,皮瓣、皮下组织与肌肉断端边缝合边固定数针,以避免剪切作用损伤肌肉与皮肤间的血管,影响穿支血供,并防止皮瓣与肌肉分离。术后保持负压引流通畅防止血肿形成,限制头颈部活动;冬季注意保温,室温保持25℃~27℃;应用地塞米松,减轻皮瓣水肿。同时应注意应用抗生素，以预防感染。

总之，胸大肌皮瓣以胸肩峰动脉的胸肌支为主要血供，属轴型瓣，血管位置较恒定，血管粗大、标志明确，血运可靠。其并发症的发生主要原因与年龄、性别、全身因素及手术操作有关。其年龄相对越小,成功率就越高；同时精细的手术操作也是手术成功的关键。

参 考 文 献

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