高血压性脑出血的外科临床诊治104例分析

摘要：目的：探讨高血压性脑出血的外科临床诊治临床分析。方法：通过对104例高血压性脑出血病人，临床诊治进行分析。结果：104例高压压性脑出血，脑血管意外57.69%，脑梗塞2.5%，待诊11.5%，脑出血18.27%。结论：腰椎穿刺脑脊液检查是诊断脑内出血最简便的方法，但脑内血肿块顺破入脑室系统来蛛网膜下腔，而CT、CMR检查安全、简便，无创伤性，是颅内出血诊断检查最好的方法之一。有效的临床诊治有利于抢救患者生命，提高治愈率。

关键词：高血压 脑出血 临床诊断

颅内出血（intracere bral he morrhage.ICH）是指脑实质内出血，约占脑率中的10%，是由诸多脑血管病变所致，其中高血压脑动脉硬化是最常见的发病因素。高血压性脑出血是危害人民健康常见病之一，死亡率高。

1.资料与方法

1.1 研究对象：104例高血压性脑出血病人，男70例，年龄32～88岁，平均年龄66.6岁。女性34例，年龄33～85岁，平均年龄56.9岁，血压220～140/157～90mmHg。

1.2 临床表现：头痛、头昏、口歪、恶心、呕吐、偏瘫、偏身感觉障碍及失语，严重者可出现昏迷，呼吸沉重，鼾性呼吸，潮式呼吸，大小便失禁，血压升高等临床表现。

1.3 CT扫描：临床怀疑为高血压性脑出血者，CT扫描为首选，脑内见有高密度病灶，边缘清晰，可有占位效应。吸收期血肿边缘模糊，周围出现水肿带。

1.4 MRI不仅可以像CT显示血肿的形态变化过程，检测出CT未能发现的小病变，且能反应血肿溶解液化过程中的化学成份变化。

2. 结果

在本组104例高血压性脑出血病人中，患者发病至临床诊断最短时间为病后30分钟，最长时间为病后8天。根据临床诊断，CT检查颅内血肿常见好发部位为基底、节区、脑叶、小脑、脑干等。未经CT检查前临床诊断结果为：脑梗塞12.5%，脑血管意外57.69%，待诊11.5%，脑出血18.27%，由此可以看出临床诊断结合CT、MRI扫描大大提高了对脑出血的诊断率，在104例高血压性脑出血病人中，基底节区出血72.12%（壳、核出血0.96%，外囊出血3.85%，丘脑出血16.35%，脑叶出血12.5%，小脑出血5.77%，脑室出血1.92%），蛛网膜下腔出血0.96%，血肿CT值分别为60～80ml，见表1。

3. 讨论

3.1 【1】【2】 高血压性脑出血外科临床诊断要点：①病史和神经功能障碍；②影像学检查阳性；③结合临床症状和体征，多能正确诊断。但须与以下疾病相鉴别：①脑梗死：特别是脑梗死伴出血时，临床也可出现颅内压增高与局部神经功能障碍，但CT扫描可见从低密度混杂密度变化为主；②动脉瘤破裂出血；主要为蛛网膜下腔出血，有明显的脑膜刺激症，意识障碍多能逐渐恢复；③脑血管畸形破裂出血：出血部位多在脑实质内，但以青少年和青壮年为主，确诊有赖脑血管造影；④脑卒中：颅内肿瘤内坏死可致血管破裂而发生肿瘤出血，也会出现急性脑内压增高及经症状加重等，但大多已有肿瘤引起的颅内压增高或神经功能障碍，CT或MRI易鉴别。

3.2 外科治疗 脑出血外科治疗问题目前仍争论。【6】外科治疗可以降低再出血（尤其是动脉和动静脉畸形），清除血肿和外死的脑组织，减少病死率，但神经功能改善不能确定。①手术适应症：必须基于患者神经系统病变情况、血肿大小、出血的位置、患者的年龄、患者生活要求等综合评。格拉斯哥（GCS）评分7—10分的患者，外科治疗后病死率均能下降。②内科治疗的指征：病情轻者：有轻微神经功能损害的症状，格拉斯哥评分在10以上的患者。③急症手术治疗首要条件：有脑损害性症状，轻度偏瘫/麻痹、失语而且精神错乱、躁动。显著的脑损害、水肿或在影像学上示中线结构移位。血肿体积10—30ml，手术可以取得好效果；血肿体积较大（大于30 ml）可产生严重后果，而血肿体积小于10 ml和脑水肿不明显，通常不需外科治疗。

3.3高血压性脑出血一般认为是在高血压和脑动脉硬化的基础上血压骤然升高引起脑小动脉破裂所致，脑动脉壁较薄，中膜和外膜较薄弱，无外弹力纤维层，肌纤维较少，易受损伤，高血压病时发育完善的血管内膜也发生玻璃样变和纤维性坏死，使小动脉形成微小动脉瘤，当血压骤然升高时，微小动脉瘤破裂而引起脑出血。

3.4 高血压性脑出血；最常见于大脑中动脉穿支。破裂处位于其起始部与进入外侧袭之间，豆纹动脉供应壳核尾状核头部，苍血球及内囊后肢最易破裂出血，本文基底节区出血72.12%，其中壳核出血占43.27%，内囊出血7.69%，外囊3.85%，尾状核0.96%，丘脑出血16.35%，小脑出血6.7%，脑干5.7%，脑叶12.5%，与文献报道相接近。高血压性脑出血最多见于50岁以上高血压病人，本文平均年龄男61.5岁，女56.9岁。病人通常因情绪激动，过度兴奋，剧烈运动，大便时间力过度而诱发，【3】]脑出血者发病前常无预感，突然发病，往往在数分钟或数小时内达到高峰，【4】【5】临床表现为出血部位，出血量多少及抗体反应而异。高血压性脑出血，血肿范围越大，易破入脑室系统，血肿结构移位越显者，侧脑室及环池或四叠体池明显受压，预后较差。CT、MR影像学检查能测定脑内血肿的位置、深浅、大小及破入脑室情况和积血量。从104例高血压性脑出血临床诊治，脑血管意外57.69%，脑梗塞2.5%，待诊11.5%，脑出血18.27%，腰穿脑脊液检查是诊断内出血最简便方法，但脑内血肿必须破入脑室系统或蛛网膜下腔，而CT、MR检查安全、简便、无创伤性，是颅内血肿检查最好的方法之一。对脑内血肿和脑梗塞易鉴别，对血肿大小和破入脑室系统与否是统计预后指标之一。对临床定性，定性，定量，诊断提供可靠的诊断标准，有利于抢救患者生命，提高治愈率。

主要参考文献：

1.朱新洪主编，临床神经外科学，北京，科学技术文献出版社，2007，第1版285 ，286。

2.白水平主编，神经内科疾病诊断标准，北京，科学技术文献出版社，2009，60，61。

3.石祥恩主编，简明神经外科学，北京 ，科学出版社，2005，93，94。

4.陈炽贤，实用放射学【M】，第2版，北京，人民卫生出版社，1994.1124。

5.黎文，黎德齐，原发性核脑出血33例临床观察，脑卒中与神经疾病杂志，1998.5（2），101-102

6.Johnston SC.Higashida RT，Barrow DL，et al.Recommendations for the endovascular treartment of intracranial aneurysms：A statement for healthcare professionals from the committee on cerebrovasular imaging of the american heart association council on council on cardiovascular radiology. Stroke，2002，33：2536.