闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折35例

摘要：目的：探讨闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效。方法：选取我院骨二科采用C臂机透视下闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗35例伸直型肱骨髁上骨折患儿进行临床研究。结果：35例均获随访，随访时间为6～18个月不等，术后无一例发生Volkmann挛缩，无肘内翻畸形及尺神经损伤。按Flynn标准评价：优23例，良10例，可2例，差0例，优良率为94.3%。结论：闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折具有操作简单，创伤小，恢复快，可获得良好的肘关节功能和外形，较少并发症发生。

关键词：肱骨髁上骨折；手法整复；克氏针内固定；石膏固定

肱骨髁上骨折处理不当容易引起Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形。据报道【1】，各种类型骨折都可能发生肘内翻畸形。我院骨二科采用闭合复位经皮交叉克氏针内固定配合石膏托外固定，三角巾悬吊患侧上肢，治疗肱骨髁上骨折35例，取得满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院骨二科2010年6月—2011年6月肱骨髁上骨折患儿，骨折符合诊断标准，均为闭合性骨折，无血管神经损伤并发症，共35例，其中男20例，女15例；年龄为1～14岁，平均5.9岁；l～3岁有1O人，4～6岁15人，7～12岁有8人，13～14岁有2人；左侧22例，右侧13例；伤后就诊时间1～7天，平均2.5天。致伤原因为儿童玩耍跌伤引起。

1.2 诊断标准【2】 ①有外伤史；②多发于儿童；③局部肿胀、压痛、畸形、肘后三角关系正常，屈伸功能障碍；④X线摄片可确定骨折对位对线情况。

2 治疗方法

采用氯胺酮全麻，麻醉成功后，术区常规消毒、铺巾，在C臂机透视下观察骨折移位情况。患儿取仰卧位，患肢外展。牵引下屈曲肘关节，有侧方移位先纠正侧方移位，再纠正前后移位。复位时遵循桡侧嵌插，尺侧分离，尺偏型矫枉过正成轻度桡偏，桡偏型不矫枉过正的原则【3】。经C臂机透视下骨折复位满意后，维持骨折稳定性。分别从外髁和内髁以45°～60°角各穿入2枚克氏针，克氏针交叉于骨折线上0.5～1.0cm，并穿至对此骨皮质，针尾置于皮外，活动肘关节，通过C臂机观察骨折固定可靠程度，满意后将针尾折弯剪断留于皮外，无菌包扎，石膏托前臂旋后位屈肘70°～90°固定，为防止肘内翻畸形，石膏塑型时可将肘轻度外翻位固定。石膏长度为肱骨上1/3中段至掌指关节，固定3周。用三角巾悬吊患肢于胸前。住院期间需每天观察末稍血液循环，及时调整绷带松紧。固定后，骨折第1周内3 天拍x线片1次，以后每周拍片1次至骨折愈合，随时了解骨折对位情况，发现问题及时处理。及时进行手与腕部的功能锻炼。术后3周去除石膏，逐步功能锻炼。此后每周复查X光线片，直至骨折愈合后拔除克氏针。

3 疗效分析

3.1 疗效标准 根据Flynn标准【4】：优：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在0°～5°。良：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在5°～10°。可：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在10°～15°。差：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能大于15°。

3.2 结果 术后X线片示骨折解剖复位15例，近解剖复位20例，经6～18个月随访，骨折全部愈合，无针孔感染，无Volkmann挛缩、肘内翻畸形，无医源性神经损伤，无术后骨折再移位。所有病例均获随访，随访最长时间18个月，最短6个月，平均1年。依据上述标准评定，愈合时间最长为40d，最短为20d。优23例，良10例，可2例，差0例，优良率为94.3% 。

4 讨论

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤之一，当暴力来自肱骨髁前方，引起尺偏型，肱骨髁被推向后内方，内侧皮质骨首先受到挤压而发生一定程度的塌陷。骨折移位后前外侧骨膜因近折段向前外方移位而断裂，内后侧骨膜仍保持完整。肱骨髁上骨折如不能解剖复位，必将造成畸形愈合，在治疗时要充分矫正和避免骨端尺偏成角。目前公认的治疗肱骨髁上骨折的方法有4种：尺骨鹰嘴牵引、手法整复夹板或石膏固定、闭合复位经皮交叉克氏针内固定和手术切开复位内固定。王英等【5】认为无论何种类型的肱骨髁上骨折应首先考虑非手术治疗。但无论何种治疗方案，术后均易发生肘关节粘连及肘内翻畸形等。其中又以肘内翻最多见，文献报道肘内翻是小儿肱骨髁上骨折引发的最常见的并发症，其发生率约30% ～60%【6】。因此如何防止肘内翻畸形的发生，就成了肱骨髁上骨折治疗中的关键。

4.1 肘内翻的发生机制 肱骨髁上骨折若处理不当，早期可发生神经血管损伤及Volkmann挛缩，晚期可发生肘部畸形和功能障碍【7】，其发生率25%～33%【8】。肘内翻的发病机制众多，包括：①尺侧骨皮质骨挤压塌陷；②前臂重力使远端发生尺偏位，两骨折端向外成角形成畸形愈合；③骨折远端旋转；④骨折后软组织损伤，肌力不平衡。

4.2 手术的必要性 传统治疗儿童肱骨髁上骨折的方法为闭合复位石膏托或夹板固定，对于GartlandⅠ型肱骨髁上骨折，整复后采用石膏托或夹板外固定可达到满意的治疗效果。但Ⅱ、Ⅲ型骨折因其肘关节稳定，加之屈肌群的牵拉，骨折块移位后，手法复位很难使其再次回到原始位置，而骨折块移位后易引起纤维愈合，并导致尺神经损伤和激惹，并容易在骨折愈合后出现肘内翻畸形，因此，对于Ⅱ、Ⅲ型骨折，常规治疗方法是切开复位。但手术切开复位克氏针内固定，创伤大，手术感染风险高，术后容易出现肘关节粘连，关节功能差，家长也不易于接受。

4.3 手术方法的选择肱骨髁上骨折占肘关节周围骨折的40%～60%，其严重并发症为血管及神经损伤，行闭合复位克氏针平行内固定，对肿胀严重者固定相对容易，可避免因皮肤切开引起感染的危险。目前，闭合复位后经皮交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折，创伤小，固定牢固，术后骨折愈合快，功能恢复好，并发症少，为一种好的治疗方法。经克氏针内固定后，外固定不必过屈位，屈肘70°～90°即可，避免了Volkmann挛缩的发生。

4.4 术后康复及注意事项术后抬高患肢，注意观察肢体颜色、肿胀、温度及桡动脉搏动情况，固定期间加强肩、腕、手指关节的功能锻炼。固定时间一般为3～4周，过长易造成肘关节粘连挛缩，影响肘关节功能。早期的功能活动对于保证肢体功能完全顺利地恢复相当重要。骨折早期1、2周内行握拳伸指和屈伸腕关节等活动，中期3、4周内行耸肩行屈肘等活动。4周后拆除夹板固定，肘部外敷、外洗药物，鼓励患者积极主动进行肘关节屈伸活动。伸直型宜作屈肘活动。在拆除外固定后1～2月内，仍禁止患者上臂上抬、旋前伸肘活动，减轻前臂重力的影响，减少内侧嵌插挤压、外侧拉伸倾斜的几率，从而减少肘内翻发生的机率。

综上，此法是中医与西医治疗的最佳结合，笔者采用闭合复位，钢针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，吸收了手法正骨与切复内固定两者的优点，具有固定可靠，骨折愈合快，功能恢复好，创伤小，并发症少，痛苦小，病人易于接受等特点。

参考文献

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学[M].人民军医出版社，北京：428 432.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京南京大学出版社，1994：164.

[3] 徐英杰，张根伟，张子元，等.21例小儿肱骨髁上骨折治疗方法改进的探讨[J].中华骨科杂志，1998，18：463-466.

[4] Flynn JC，Matthews JG，Benoyt RL.Blincl pinnimg of clisplaced supracondylar fractures of the humers in children：sixteen years，experience with long-term follow-up.J Bont Joint Surg（Am），1974，56：263-272.

[5] 王英，杨礼淑，王华.儿童肱骨髁上骨折防止肘内翻国内外治疗进展[J].四川医学，2004，25（11）：1253.

[6] 梁军，钱洁，李明，等.肱骨裸上骨折的并发症及其防治[J].骨与关节损伤杂志，2001，16（6）：459-460.

[7] 王晓东.经皮克氏针固定治疗严重移位的肱骨髁上骨折[J].中华小儿外科杂志，2005，26（12）：646.

[8] 浦立勇，张锡庆，王晓东，等.肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究[J].中华小儿外科杂志.2002，23（3）：237.