异丙酚复合小剂量芬太尼对心脏术后早期拔管的影响

【摘要】目的:观察异丙酚复合小剂量芬太尼对心脏术后早期拔管的影响。方法:60 例择期房室缺修补手术病人,随机分成芬太尼组(F 组)和异丙酚组(P组)。F 组使用中剂量芬太尼(30~35μg/kg)。P 组使用小剂量芬太尼(15~20μg/kg)及持续静脉泵注异丙酚(4~6mg/(kg・h))。两组维库溴胺及咪唑安定用法相同。结果:两组病人血流动力学参数变化差异无显著性(P>0.05),P 组拔管的时间明显短于F 组(P

【关键词】异丙酚; 芬太尼; 血流动力学; 麻醉学

【中图分类号】R614.2 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455(2010)08-0032-02

【Abstract】Objective:Toobservethe effects of propofol with a small dose of fentanyl on early extubation in patients undergoing cardiac surgery.Methods:Sixty patients undergoing elective antrium and ventricle septum deficiency(ASD,VSD) surgery wererandomly put into two groups:fentanyl group (F group) and propofol group (P group). The total dose of fentalyl was 30~35μg/kg in the F group. Thetotal dose of fentanyl was 15~20μg/kg in the Pgroup; propofol was given at the rate of4~6mg/(kg・h) intravenously in the P group. The use of vecuronium and midazolum in the two groups was the same.ResultsThere was no significant difference in hemodynamic changes between the two groups (P>0.05). The extubation time of the P group was significantly shorter than that of the F group (P

【Key words】Propofol;Fentanyl;Hemodynamic; Anesthesiology

芬太尼因其对血流动力学影响轻微的特点而在心脏麻醉中占有主导地位。但大剂量应用芬太尼时,可出现遗忘呼吸,术后将延长机械通气的时间。而根据美国麻醉医师协会(ASA)分Ⅱ~Ⅲ 级房、室缺修补术患者术后无需长时间机械通气。近年来,快通道心脏麻醉越来越受到关注。大量研究表明绝大多数心脏手术后能够早期拔管,具有可行性和安全性,早期拔管能缩短病人在FE; 的滞留时间,改善病人的预后和降低医疗费用[1]。异丙酚具有起效快、苏醒快、静脉持续泵注对血流动力学影响轻微等优点,在临床中得到广泛应用。本文旨在观察异丙酚对无肺动脉高压的房、室缺修补术患者术后早期拔管的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择:选择房、室缺修补术患者60 例,随机分为芬太尼组(F 组,n=30)和异丙酚组(P 组,n=30)。F组男女各15例,其中房缺16例,室缺14例,年龄(6.30 ±2.25)岁,体重(16.04±4.21)kg。P组男13例,女17例,其中房、室缺各15例,年龄(6.10 ±1.70)岁,体重(15.96±4.10)kg。所有病人ASA分级为Ⅱ~Ⅲ级,术前射血分数(EF)均>50%,无肺动脉高压、无严重心功能不全及其他脏器功能异常。

1.2 麻醉方法:术前30min (肌注吗啡0.2mg・kg-1,东莨菪碱0006mg・kg-1,两组麻醉诱导方法一致。静脉注射咪唑安定0.1mg・kg-1,芬太尼6~8μg/kg,维库溴铵0.1mg・kg-1后行气管插管以控制呼吸。F组切皮前静脉注射芬太尼2.5~5μg/kg,锯胸骨前、体外转流(CPB)开始、复温期、关胸前芬太尼用量均为5μg/kg。锯胸骨前、复温期静脉注射咪唑安定0.1mg・kg-1。切皮前、复温期、关胸前静脉注射维库溴铵0.05mg・kg-1,CPB 开始时静脉注射维库溴铵0.1mg・kg-1。P组切皮前、CPB开始、复温期静脉注射芬太尼2.5μg/kg,锯胸骨前静脉注射芬太尼2~5μg/kg。咪唑安定、维库溴铵用量同F 组。P 组气管插管后即静脉泵入异丙酚4~6mg/(kg・h),直至手术结束。

1.3 监测:记录两组麻醉诱导前、切皮前、锯胸骨后、手术结束时血压(桡动脉有创测压)、心率、中心静脉压。记录两组病人术后苏醒时间、拔管时间、呕吐,术中知晓、术后肺部感染发生率。

1.4 统计学处理:用SPSS 软件包处理数据,计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验,以P

2 结果

2.1 病人一般资料比较: 两组病人CPB 时间、手术时间差异无显著性(P>0.05)。F组CPB 时间(35.12±8.44)min,手术时间(136.18±17.23)min。P组CPB时间(39.08±6.18)min,手术时间(141.33±1519)min。

2.2 两组病人血流动力学变化:心率变化芬太尼组较异丙酚组明显,手术开始后出现较明显的加快,但均在正常范围。血压在两组病人术中各个测定点均未见明显升高(P>0.05),两组间血压变化差异无显著性(P>0.05)。两组病人术中各个测定点中心静脉压(CVP)无明显波动(见表1)。

麻醉前90.82±20.2593.80±19.20110.16±11.87108.24±12.66 72.63±10.49 73.44±7.337.25±2.588.19±2.92

切皮前 102.67±10.2999.50±15.32105.76±10.99 101.40±11.00 73.46±9.32 69.50±7.897.19±2.438.01±1.99

锯胸骨后107.83±11.34* 102.00±12.11 113.55±14.20 115.36±13.19 77.12±8.76 74.56±6.396.83±1.567.33±2.17

手术结束102.88±16.26 100.69±15.73 116.73±13.44 114.89±14.60 78.66±6.74 75.72±10.76 8.42±2.918.30±1.66与麻醉前比较,*P

2.3 两组病人术后苏醒时间、拔管时间比较:两组术后苏醒时间差异无显著性(P>0.05),异丙酚组拔管时间明显快于芬太尼组(P005)。两组病人无一例发生术中知晓及术后肺部感染(见表2)。

3 讨论

“快通道心脏麻醉”即在心脏手术后早期拔除气管内导管(术后6h 内拔管),缩短在ICU的滞留时间。其目的为改善病人的预后和降低医疗费用。多年来芬太尼因具有对血流动力学影响轻微的特点而广泛应用于心脏手术麻醉,但大剂量应用芬太尼时出现遗忘呼吸,明显延长术后机械通气时间。近年来发现小剂量阿片类麻醉方法的应用已呈现与大剂量阿片类药物类似的血流动力学状态。异丙酚是一种新型的静脉,具有起效快、作用时间短、恢复快等特点,有明显的镇静镇痛作用[2]。因此本研究持续静脉泵注异丙酚4~6mg/(kg・h),复合15~20μg/kg芬太尼应用于房室缺修补术中。通过小剂量芬太尼(15~20μg/kg)复合异丙酚与中等剂量芬太尼(30~35μg/kg)对照,发现两组病人均能在术后6h 内拔管,达到快通道心脏麻醉要求。但异丙酚组拔管时间明显快于芬太尼组(P005)。异丙酚镇静下血流动力学稳定可能与其应激激素水平下降有关[3]。

两组病人手术结束后均预防性用恩丹西酮止呕。芬太尼组术后呕吐率明显高于异丙酚组(F组5例,P 组0例),虽然组间呕吐发生率差异无显著性(P>0.05),但异丙酚组呈现明显减低趋势。有研究认为异丙酚能抑制血浆胃动素合成及分泌,降低术后恶心呕吐发生率[4]。

本研究发现,持续静脉泵注异丙酚4~6mg/(kg・h)复合小剂量芬太尼维持麻醉,有利于房室缺患者术后早期拔管。许多研究表明,尽早停用正压通气和实施早期拔管,整个心脏功能尤其是心脏舒张期顺应性可得到改善[5],但早期拔管是否增加心肌缺血的危险性是目前关注的热点之一。在临床应用中,对某些病人如术前严重心功能不全、合并慢性阻塞性肺疾患、体外转流时间过长、术后已出现或有可能出现严重并发症等情况下,不应过早拔管。

对于瓣膜病变等病人,术后早期拔管的经验有待进一步研究。

参考文献

[1] Karski JM.Practical aspects of early extubation in cardiac surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesh,1995,9(5suppl):30-33

[2] 徐龙河,张宏,朱建国. 异丙酚镇痛作用机理的实施研究[J].中华麻醉学杂志,1999,19(8):494-495

[3] Plunkett JJ,Reeves JD,Ngo L,et al,Urine and plasma catecbolamine and cortisol concentrations after myocardial revascularization modulation bycontinuous Sedation [J],Anesthesiology,1997,86:785-97

[4] 兰海涛,李杰,姚尚龙,等.异丙酚对腹腔镜胆囊切除病人术后恶心呕吐的防治作用[J].中华麻醉学杂志,2001,21(4):217-219

[5] VerrierED,wright IH, Cocharan RP,et al. Changes in cardiovascn-lar surgical approaches to achieve early extubation[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,1995,9(5 suppl):10-15