全科医生规范化培养对呼吸科培养要求(六)

睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）

打鼾俗称打呼噜，是由于气流高速通过狭窄的呼吸道时振动气道周围软组织所致。若气道完全阻塞，就会发生呼吸暂停，出现缺氧及睡眠紊乱，是指7小时睡眠中反复呼吸暂停>30次或睡眠呼吸混乱指数（AHI，即每小时呼吸暂停加低通气次数）>5次，称为睡眠呼吸暂停低通气综合征。

分型根据睡眠时出现呼吸暂停时气流和胸腹式呼吸运动的关系，把睡眠呼吸暂停低通气综合征分为中枢性、阻塞性、混合性3种类型。

中枢性睡眠呼吸暂停 可见于多种疾病所致：①神经系统病变：各种原因导致脊髓前侧或双侧后侧脊髓的病变；②自主神经功能异常：如家族性自主神经异常、胰岛素相关糖尿病、脑炎等；③肌肉病变：如膈肌病变、肌强直性营养不良、肌病等；④脑脊髓的异常：如枕骨大孔发育畸形、脊髓灰白质炎、外侧延髓综合征等；⑤某些肥胖者、充血性心力衰竭、鼻阻塞等；⑥某些阻塞性呼吸暂停综合征患者行气管切开或悬雍垂腭咽成形术后。

阻塞性睡眠呼吸暂停 睡眠时上气道狭窄、软组织松弛、舌根的后置、松弛等，在吸气时胸腔负压的作用下，软腭、舌坠入咽腔紧贴咽后壁，造成上气道阻塞，是引起阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因，多见于：①肥胖；②鼻部疾患，如鼻中隔弯曲、鼻息肉、鼻咽部肿瘤等；③咽部疾病，如腺样体增殖、咽壁肥厚、扁桃体肥大等；④内分泌疾病，如肢端肥大症、甲状腺功能减退症等；⑤其他疾病，如颈部肿瘤的压迫、颅底发育异常，先天性或获得性小颌等。

发病机制

中枢性睡眠呼吸暂停 发生机制不甚清楚，下列因素均可能参与发病：①呼吸中枢对各种不同的呼吸刺激（如高碳酸血症、低氧血症、呼吸运动的阻力负荷等）的反应性减低，尤以在快速眼动睡眠期明显。②中枢神经系统对低氧血症和其他病理状态下引起的呼吸反馈控制的不稳定。③呼气与吸气转换机制异常等。

阻塞性睡眠呼吸暂停 ①解剖因素：各种引起上气道狭窄的病变，气道狭窄在睡眠期间，使上气道塌陷；②神经因素：包括睡眠时气道肌肉基础张力减低、上气道肌肉放电丧失等。

临床表现

阻塞性睡眠呼吸暂停 ①大声、习惯性打鼾；②可目击的呼吸暂停；③夜间唤醒；④睡眠期间的窒息发作；⑤夜尿；⑥不能恢复精力的睡眠、晨起头痛；⑦向天过度嗜睡；⑧交通或和工作相关的事故；⑨易激惹、记忆力差、性格改变；⑩减退。

中枢性与阻塞性睡眠呼吸暂停的临床表现见表1。

如患者出现下列症状，应考虑存在睡眠呼吸暂停低通气综合征，及时就诊。①白天嗜睡，看电视、开会、坐车时入睡；②记忆力减退，反应迟钝，个性改变；③白天疲乏无力，头脑昏昏沉沉；④夜里响亮而不均匀的打鼾声；⑤睡眠过程中中现呼吸停止现象；⑥晨起口干、头痛头晕、夜尿增多，阳痿、减退。下一步应该进行多导睡眠监测仪的检查，这项检查是诊断睡眠呼吸暂停的金标准。

诊断标准 美国睡眠医学学会（AASM）于1999年对成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征推荐了下列诊断标准。必须满足标准A或B，加标准C：A.没有其他原因解释的过度嗜睡。B.具有下面2项或以上，且不能被其他原因解释：①在睡眠中窒息或憋气；②睡眠中反复唤醒；③不能恢复精力的睡眠；④日间疲劳；⑤注意力受损。C.整夜监测证实在睡眠期间每小时有5次或更多的阻塞性呼吸事件。这些事件可能包括阻塞性呼吸暂停、低通气或（和）呼吸努力相关的觉醒。

睡眠呼吸监测（多导睡眠监测仪检查）是诊断睡眠呼吸暂停的金标准 多导睡眠监测仪在患者7小时睡眠过程中监洲脑电图、肌电图、心电图、胸腹式呼吸、血压、血氧饱和度等，得出 AH1数值、平均血氧饱和度、最低血饱和度、呼吸暂停次数、时间。根据监测结果可以明确了解患者的诊断、分型、阻塞以及缺氧的程度，可以客观了解治疗前后的差别，判断疗效。睡眠呼吸暂停低通气综合征病情程度根据AHI值可分为：轻度（AH15～20）；中度（AHI 20～40）；重度（AHI>40）。根据最低血氧饱和度将低血氧程度分为：轻度SaO2>85%；中度SaO265%；重度SaO2

治疗原则

非手术治疗

①减肥；②积极治疗引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的基础疾病；③药物治疗：目前药物由于不良反应大且疗效差，在临床已很少使用。④口腔矫正器：治疗舌根部位气道狭窄的有效方法；⑤经鼻或口鼻无创气道正压通气治疗，有口鼻持续气道正压（CPAP）通气治疗和双水平气道正压（BiPAP）通气治疗。适用于没有可祛除阻塞因素的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，即以神经肌肉因素为主要机制造成阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者和经手术治疗无效的患者。

口鼻持续气道正压通气治疗通过增加口咽部气道的压力，可以消除患者的呼吸暂停、治疗鼾症、改善睡眠质量、有效缓解症状和减少并发症的发生，和氧疗联合使用可以纠正夜间低氧，是一种安全、有效的通气治疗方法。持续气道正压通气的并发症相当罕见。无绝对禁忌证。相对禁忌证包括肺大疱和反复发作的鼻窦炎或中耳感染。目前智力型的持续气道正压通气机已用于临床，可以根据患者的要求来进行治疗，并能记录呼吸的变化。应用时通过鼻/鼻面罩来完成。

双水平气道正压通气也是一种无创通气模式，同时设定气道内吸气正压水平（IPAP）和气道内呼气正压水平（EPAP）。双水平气道正压通气通气机具有两种可调节的气道压力水平，对于需要较高持续气道正压通气水平的睡眠呼吸暂停低通气综合征患者尤为适用，是治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征所致的呼吸衰竭的一种新一代的通气机。对某些睡眠呼吸暂停低通气综合征患者，口鼻持续气道正压通气治疗不能适当地改善通气，加重睡眠期间的高碳酸血症，双水平气道正压通气对这类患者常常有效，可以避免二氧化碳潴留的发生或加重。

手术治疗 手术治疗主要根据睡眠呼吸暂停低通气综合征患者是否有可以祛除的阻塞因素。年龄>65岁和AHI属重度阻塞者手术要慎重。手术包括有上气道阻塞分流、软腭水平气道扩大和舌根水平气道扩大、鼻及鼻咽部阻塞性疾病的手术治疗，以及针对肥胖患者减轻体重的手术等多种。