浅议临床给药错误的原因及避免措施

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0348－01

【摘要】目的：分析临床护士给药错误发生的原因和特点，探讨如何避免发生给药错误，降低给药错误的发生率。方法：通过查阅大量的相关文献，对护士发生给药错误的原因进行归纳总结，制定、实施给药错误的预防措施。结果：护理人员给药错误的发生率较高，给患者带来了不必要的身体及精神上的伤害，同时，也给医院带来名誉的损坏、经济损失以及巨大的心理压力。造成给药错误的原因很多，其中外界干扰，不遵守操作流程，医护沟通不良为主要原因。结论：护理管理人员应根据护士发生给药错误的特点制订针对性的预防措施。

【关键词】 给药错误 原因 发生率 措施

给药错误指的是患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异。在给药过程中存在着多个环节，任何一个环节出错都可能导致给药差错的发生，药物治疗是临床护理工作的重要内容，护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处在第一线［1］。因此，护理人员给药差错的发生率最高。英国一项研究表明［2］，59%的医院用药错误与护士有关。给药错误经常引致严重的医患矛盾和法律纠纷，如何保证正确合理给药，减少给药过程中差错的发生，是护理管理中的重要问题。因此，本文对给药错误的原因进行分析，针对给药错误的原因和特点，制定相应的管理措施，从而避免或减少给药错误的发生。

1 给药错误发生的原因分析

1.1 组织系统因素:据相关文献显示，造成给药错误的组织系统因素主要包括护理人力资源短缺、医院的环境嘈杂、医院沟通的渠道、意外事件报告的文化等［3］。在组织系统因素中排序前3位的是环境嘈杂工作频繁被打断、注意力分散，安排没有经验的员工。医院护理人员短缺，导致每个护理人员工作量大，护士在核对医嘱的过程或给药过程中经常被其他工作打断，如病房呼叫铃声，其他患者要换补液等，加上医院环境嘈杂，使护士注意力不能集中，听不清医嘱，导致给药错误。低年资护士对于疾病和药物知识缺乏了解，技术水平低，工作经验不足，不熟悉规章制度及相关操作流程，所以容易发生给药错误。

1.2 医护人员个人因素:据相关文献研究表明，造成给药错误的个人因素占67.9％，其中，护理人员错读或者漏读医嘱为最主要原因，其次是未能遵守操作标准或工作流程占20.0 ％，医护人员的工作疏忽、粗心占21.2％。而工作疏忽的原因是注意力分散和工作负荷增加，未能遵守操作标准或工作流程的原因是注意力分散和工作人员经验不足［4］。换句话来讲，造成给药错误的个人因素的根源是组织系统的问题。

1.3 沟通因素:医护沟通不畅主要包括：医嘱开立后，口头沟通有误，如护士对口头医嘱的误解或医生未通知护士，护士也未查对造成了执行遗漏；书面沟通有误，由于医生处方书写不规范、潦草、简写造成文员转录时的错误。护士核对医嘱时，由于电话铃声、病房呼叫铃声等经常被打断，造成注意力分散、无法发现转录错误。

1.4 药物因素:医院未对药品进行科学管理，如药品分类不科学、相似药品未做区分处理、高危药品未做警示标识、药品未实行货位码管理等，因药物的药名或外观相似造成的给药错误也较多，问题不容忽视。

2 避免或降低给药错误发生率的措施

2.1 合理调配人力资源:医院应广纳高素质的护理人员，解决护士短缺的问题，并实行弹性排班, 避免护理人员的超负荷工作，而且，护士长在排班的时候应该注意新老护士合理搭配，以便遇到特殊情况相互配合。其次，根据护士不同职称和护龄以及护士的工作能力，合理安排不同的班次和工作任务，要做到科学合理地利用人力资源，减轻护士的心理压力，提高工作质量。

2.2 制定护理工作流程，建立督导制度:制订护理工作流程、执行医嘱流程、查对医嘱流程、取药工作流程、输液流程、带教工作流程等，并严格执行，使护士分工明确、责任到人，避免由于工作忙而导致的工作疏忽、遗漏，提高了护士工作效率及工作质量。 此外，为规范护士行为，培养良好的工作作风，还要建立护理督导制度，加强监督管理和考核，增强护士的责任感和自我约束力。

2.3 加强医护沟通:和谐的工作环境能够降低给药错误的发生率，医生开出新的医嘱时需提醒护士和其他人员，医嘱应该是完整的、并且清晰易读，按照标准命名法开药方，避免使用不被认可的缩写药名、只写首字母或化学符号，以免造成歧义导致给药错误。

2.4 加强药品管理:各类药品应分类定点放置，标签醒目，方便护士摆药、用药。护士取完药后定点放置，摆药时药严格核查，防止摆药错误，对于易混淆的药品，如氯化钾、氯化钠等应分开保管。

参考文献

［1］ 薛素兰,吴晓莹.护士在临床药物治疗中的作用［J］.护理研究,2005,19(4B): 718-719.

［2］ Ross L，Wallace J，Paton J. et al. Medication errors in a paediatricteaching hospital in the UK：five years operational experience［J］.ArchDis Child，2000，83（6）：492-497.

［3］ David bizar R, Lonser G. Strategies to decrease medication errors. Health Care Manager,2003, 22(3):211-218.

［4］ Davidbizar R,Lonser G.Strategies to decrease medication errors. Health Care Manager,2003, 22(3):211-218.

作者单位：318000 浙江省台州中心医院