腰椎间盘退行性疾病的整体康复治疗

摘要：目的 应用整体康复的理念腰椎间盘退行性疾病（Lumbar disc degenerative disease）患者进行治疗。方法 应用电脑自动腰椎牵引、物理治疗、传统手法治疗及核心肌力训练等方法对228例腰椎间盘退行性疾病患者进行整体康复治疗。结果 根据治疗前后患者腰腿疼痛程度、腰椎活动范围、下肢感觉运动功能障碍及活动能力进行评定，总有效率94.3%。结论 整体康复对腰椎间盘退行性疾病是一种有效的治疗方法，可明显改善患者的功能和工作生活能力。

关键词：腰椎间盘退行性疾病；整体康复

腰椎间盘退行性疾病[1]（Lumbar disc degenerative disease）是一组引起腰腿痛的常见疾病，其包括：椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain）；腰椎间盘突出症（Disc herniation）；退行性腰椎不稳症（Degenerative spinal instability）；退行性腰椎管狭窄症（Degenerative spinal stenosis）；退行性腰椎滑脱症（Degenerative spondylolithesis）。我院自2009年1月～2012年6月采用整体康复的方法（包括牵引、物理治疗及核心肌力训练等非手术疗法）治疗腰椎间盘退行性疾病（lumbar disc degenerative disease ）228例，取得较好疗效， 现报道如下 ：

1 资料与方法

1.1一般资料 患者总数228例（男123例，女105例），年龄32～80岁，平均46岁。发病至就诊时间3d～3个月（既往有相同病史者发病时间按本次发作时间计）。腰痛伴左下肢痛者 105例， 伴右下肢痛78例，双下肢痛者21例，单纯腰痛者24例。脊柱侧弯跛行80例， 不能行走11例。全部患者均行X线片、CT或MRI检查，排除结核、肿瘤等疾病。L3/ 4突出或膨出者 15 例，L4/5 突出或膨出者155例，L5/S1突出或膨出者88例，合并腰椎管狭窄或侧隐窝轻度狭窄者45例，两个节段以上椎间盘突出或膨出者128，合并退行性腰椎滑脱者64例。

1.2疗效评定标准 根据治疗前后患者腰腿疼痛程度、腰椎活动范围、下肢感觉运动功能障碍、疼痛指数（VAS）及生活自理能力（Oswestry功能障碍指数[2]）进行评定。痊愈：腰腿痛症状体征消失，腰部活动基本正常，下肢感觉运动功能障碍消失，恢复正常工作和生活。Oswestry功能障碍指数0.10分。好转：腰腿痛症状减轻， 腰椎活动范围较治疗前好转，下肢感觉运动功能障碍仍存在但较治疗前减轻，不能坚持工作，Oswestry功能障碍指数下降

1.3方法 ⑴腰椎牵引 ： 采用电脑自动牵引床， 牵引重量以36kg起始，根据患者的治疗反应，适当调整牵引重量，以达到最佳治疗效果，一般不超过体重的1/2。间断牵引50s，休息10s，20min/次。1次/d，10次为1疗程。⑵物理治疗：高频电疗，可应用超短波，应用无热量或微热量处方，电极板并置于腰骶部，20min，1次/d，对于急性期尤其是发病3d内患者具有良好的消除神经根水肿、止痛的效果。低频电疗，应用温热式低周波治疗仪，对腰部痛点采用腰坐骨神经痛处方治疗10min，再推压或拍打处方治疗10min。中频电电刺激可采用多功能电脑中频治疗仪，选用干扰电处方或腰坐骨神经痛处方，以腰部痛点为中心行交叉放置 ， 或沿腰部痛点、患肢坐骨神经压痛点放置[3]，20min/次，1次/d。激光，应用半导体激光治疗机，照射病变节段神经根处，600mw，脉冲照射5～10min，1次/d。上述物理治疗可根据患者的具体情况选择1～2项。⑶传统手法治疗：令患者仰卧，尽量屈膝屈髋，术者双手按于患者胫骨结节处顺时针、逆时针各旋转摇滚20～40次，病程短者效果佳，伴腰椎滑脱、年老有骨质疏松者慎用。⑷核心肌力训练：症状明显好转后 ， 指导患者进行核心肌力训炼。①徒手肌力训练：利用抗地心引力的原理，针对肌群做训练，例如仰卧起坐、侧桥运动等，应避免负荷过重，产生更严重的伤害。②泡沫轴：徒手肌力训练时，利用泡沫轴所存在的不稳定特点，使训练者在泡沫轴上完成不同难度的静力性及动力性动作，此种方式可以增加本体感觉的回馈，可以有效提高训练者自身的核心稳定性③抗力球：徒手肌力训练时，利用抗力球增加训练时的不稳定状态，此种方式可以增加本体感觉的回馈训练；以抗力球做支点，可以减少抗力距，调整所需的阻力，避免超过下背痛患者所能负荷的重量，更可以利用抗力球形状的特性，做一些伸展运动。抗力球运动可以提升本体感觉，进而提升身体的平衡及稳定性。④平衡软榻：脚踩在软榻上会下陷，软榻有正方形、长条形、斜坡形等多种形式，训练难度应该逐步增加。⑤悬吊系统（set）：利用悬吊系统增加训练时的不稳定状态，此种方式可以增加本体感觉的回馈训练，以悬吊线做支点，可以减少抗力距，调整所需的阻力，避免超过下背痛患者所能负荷的重量。⑥核心板：核心板可用来做三度空间的动作，会随著身体的动作而倾斜、扭转、旋等，所以在训练时，必须对于核心板的产生的倾斜做出反应，不断调整身体姿势维持平衡，增加稳定性[4]。

2 结果

所有患者经1～6疗程治疗，痊愈93例，占40.8%，显效95例，占41.7%， 好转27例 ， 占11.8%，无效13例，占5.7%， 总有效率为94.3% 。

3 讨论

腰椎间盘退行性疾病最常见症状是腰背部疼痛，部分伴一一侧或两侧下肢放射痛，其X线表现为：椎间隙变窄，Schmorl结节、椎体侧方骨赘，椎体滑脱（不超过Ⅰ度）等。CT表现为：椎间盘膨出或突出，小关节突退变或增生，椎管狭窄呈三叶草状，神经根管狭窄。MRI根据modic分类可分为3型[5]：Ⅰ型骨骼改变可见T1加权低信号密度，T2加权高信号密度，应用gadolinium后图像增强。Ⅱ型骨骼改变可见T1及T2加权高信号而无需增强，可表现为脂肪骨髓，在16%的腰背痛患者中可见到。Ⅲ型改变为T1及T2加权低信号，在无增强的情况下表现为骨肥厚。我们这组患者中绝大部分经CT或MRI检查发现"腰椎间盘突出或膨出"，曾被诊断为"腰椎间盘突出症"，但我们在临床检查中发现其定位体征与影像学诊断并不完全相符，或者不能用单一的"腰椎间盘突出"的诊断来解释其全部症状，具体表现为：腰腿痛症状重，明显影响生活和工作，影像学表现轻微异常，如"腰椎间盘膨出"；或影像学上腰椎间盘突出部位与临床查体定位体征不完全相符，同时影像学上又合并其他一项或多项异常表现，有报导50岁以上无症状者有90%～100%通过MRI检查可证实有腰椎间盘退行性改变。采用整体康复治疗后，该组患者腰腿疼痛酸胀麻痹等症状都能得缓解或治愈。值得注意的是，一些患者的CT或MRI的影像中显示椎间盘向前方或侧方突出明显而压迫脊髓影膜囊和神经根不明显，过去一般认为这类突出是"无害"的。

由于影像学诊断的局限性，不能对应患者的功能状态，在腰椎间盘退行性疾病的整体康复中，选择合适的功能障碍评定量表十分重要，我们选择应用疼痛指数（VAS）及Oswestry功能障碍指数对于该组患者进行治疗前后的康复评定。其中Oswestry功能障碍指数能比较客观的反映了患者的功能障碍程度，Oswestry功能障碍指数问卷表是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，没有功能障碍为0分，最严重的功能障碍为5分，假如10个问题都做了问答，记分方法是：实际得分/50（最高可能得分）×100%，如有一个问题没有回答，则记分方法是：实际得分/45（最高可能得分）×100%，越高表明功能障碍越严重。该指数已被评为脊柱外科手术疗效评定的金标准之一，本组患者治疗前后的评定结果显示，该指标也可作为康复疗效的金标准。

腰椎牵引是非手术治疗腰椎间盘疾病的重要手段，曾有人认为腰椎牵引无效，甚至有害，而Clochis等的大量基础研究对脊柱牵引的治疗效果提供了有力的理论依据，近年来随着牵引技术和牵引设备的不断改进、优化以及通过大量的临床应用，腰椎牵引的疗效已得到充分的肯定。有些研究显示149kg牵引重量将产生胸腰椎椎间盘的破裂，本组病例中我们设置的牵引重量最高不超过体重1/2，绝大多数在48kg之下，远远低于该数值，不会对椎间盘造成伤害。对于年龄超过60岁，X线片显示有明显腰椎退变、骨赘形成、韧带钙化尤其是合并腰椎管、椎间孔狭窄者，牵引的作用是使腰部肌肉有节律地交替出现紧张和放松运动，解除腰部肌肉痉挛、改善血液循环促进神经根水肿消退，进而达到改善症状的目的。切不可盲目增加重量。物理因子疗法具有消炎、消肿、改善血液循环、缓解肌肉痉挛，减轻神经根水肿和止痛作用。

核心肌力训练在腰椎间盘退行性病变的康复中有着重要的作用。核心肌群包括背部的多裂肌、竖脊肌、腰方肌、臀屈肌，正面的腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌、腹直肌、髂腰肌，其中腹横肌和多裂肌属于深层的核心肌群，特点为小、短、薄，且与脊椎相连，主要功能为维持脊椎的稳定，腹内斜肌、腹外斜肌、腹直肌、腰方肌、背部伸肌群、臀屈肌属于浅层的核心肌群，特点为大、长，主要负责身体的前屈、后仰、左右扭转。 临床实践表明，及早配合功能锻炼，有利于患者早日康复。该病的复发，往往与患者腰背肌、腹肌等核心肌群肌力功能低下有关，因此需加强功能锻炼。在疾病发作期间佩带腰围对缓解症状有一定帮助，一旦症状缓解要尽早解除腰围，进行核心肌力锻炼 ， 恢复脊柱的稳定性。脊柱的超后伸运动可使神经根有一定的牵伸，进而改变突出物对神经根占有的位置，解除神经根的压迫。核心肌力训练对于防止症状复发尤为重要。

国外有研究认为，对于脊柱退行性疾病通过手术（减压、融合、固定等）治疗的费用-疗效比优于非手术治疗[6]，但是对于国人来说因手术一次性费用过高及对于手术风险的考虑，大多数人对手术治疗的依从性较低，本研究证实，规范化的整体康复治疗可以明显改善这类患者的症状、功能及工作生活能力，使其延缓或免除手术。腰椎间盘退行性疾病患者中老年患者居多，在治疗上要注意治疗方案的个性化，治疗过程中要密切观察患者对治疗的反应，针对不同的情况制订出合理的治疗方案。本组有些患者合并椎管狭窄或侧隐窝狭窄，经治疗后虽有不同程度的缓解，但由于不能解决解剖上的压迫，最长有治疗近2个月症状仍不能完全缓解，对于此种情况，我们在治疗前应让患者对此有充分的了解，以免引起不必要的纠纷，同时如果连续治疗超过4w症状不缓解或加重者，应积极查找原因，我们曾治疗一个有腰腿痛病史反复发作10余年患者，曾行CT检查诊断为"腰突症"，治疗3w效果不佳，行MRI检查发现为椎管内肿瘤。对于巨大型椎间盘突出及伴有马尾神经症状者，应手术治疗为宜。

参考文献：

[1]Robert Gunzburg et，陈伯华译.椎间盘退行性疾病[M].北京：人民卫生出版社，2007：3.

[2]黄建洪.腰背肌功能训练在预防腰椎间盘突出症复发中的作用[J].中国康复，2003，18（3）：198.

[3]王书友；许银花.早期椎间盘退行性疾病治疗进展[J].现代医学，2010，38（6）：689-692.

[4]Carragee EJ，Paragioudakis SJ，Khurana S.2000 Volvo Award in Clinical Studies.Lumbar high-intensity zone and discography in subjects without lowback problems[J].Spine J，1998，7：363-368.

[5]俞红，白跃宏.简式中文版 Oswestry功能障碍指 数评定下背痛患者的信度及效度分析[J].中国物理医学与康复杂志，2010，32（2）：125-127.

[6]徐宏光.脊柱退行性疾病的治疗[J].解剖与临床，2012，17（3）：179-180.