中药配合关节松动术治疗脑卒中后肩痛38例

摘要 目的:观察采用中药内服配合关节松动术治疗脑卒中后肩痛的治疗效果。方法:72例病例随机分为2组,治疗组38例采用益气温阳、化痰行瘀中药内服配合关节松动术治疗,对照组34例予生理盐水250ml加维脑路通800mg静滴,每日1次。芬必得300mg,口服,每日2次。结果:治疗组肩痛积分、Bafthel指数改善均优于对照组。结论:益气温阳、化痰行瘀中药内服配合关节松动术可明显减轻脑卒中后肩痛,并且能够提高患者的日常生活活动能力。

关键词 脑卒中 肩痛 中医药疗法 关节松动术 Bobath技术

肩痛是脑卒中后患者中常见的并发症,其发生率为5%～84%[1]。由于病因复杂,治疗起来颇为棘手。直接影响患者上肢功能的恢复,以及日常生活活动能力的提高,对患者治疗疾病的信心打击很大。严重者还存在不同程度的焦虑、抑郁、绝望等心理障碍,笔者近年来尝试采用益气温阳、化痰行瘀中药内服,配合关节松动术治疗脑卒中后肩痛患者38例,效果满意,总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:72例均为本院住院患者,均符合全国第二次脑血管病学术会议修订的相关诊断标准并经头颅CT证实,随机分为两组。治疗组38例,男性22例,女性16例;年龄44～79岁,平均61.5±4.06岁;病程28.32±5.26天。其中脑出血15例,脑梗死23例,合并肩关节半脱位19例,肩手综合征8例。对照组34例,男性20例,女性14例;年龄42～8l岁,平均63.07±4.82岁;病程30.08±4.15天;其中脑出血11例、脑梗死23例;合并肩关节半脱位13例,肩手综合征5例;两组患者在既往史、并发症、头颅CT诊断比较等方面无明显差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法:分述如下。

1.2.1 治疗组:①予益气温阳、化痰行瘀中药内服,方药组成:黄芪45g,白术15g,党参20g,当归、桃仁、桂枝、胆南星、僵蚕、甘草各10g,附子、川芎各6g,白芍、鸡血藤30g,茯苓12g;加减:阴虚者加麦冬20g,生地15g;热盛者加山栀l0g,黄芩12g等。疼痛剧烈者加蜈蚣2条,全蝎10g。②关节松动术:松动肩胛骨:患者健侧卧位,患侧上肢前屈90度,用叠好的被子将其托起,治疗者一手托住患者患肢的肩峰,另一只手拇指和食指分开,固定住肩胛下角,两手相对用力,缓慢推动肩胛骨旋转,先顺时针旋转5～10次,然后再逆时针旋转5～10次;肩关节滑动:患者仰卧,治疗者先将患者肩胛骨向外上方牵拉,一手固定住肩峰,另一只手握住患肢上臂,进行小幅度、缓慢地牵拉、旋转肩关节然后上下相对挤压肩关节,每个手法持续3～5分钟,切忌过度用力,治疗师要经常提醒患者家属不要牵拉患者的上肢。

1.2.2 对照组:生理盐水250m1加维脑路通800mg静滴,每日1次。芬必得300mg,口服,每日2次。

两组在用药的同时,均由专业康复治疗师采用Bobath技术为主的神经肌肉促通技术进行康复训练。两组患者15天为1个疗程,1个疗程结束后休息3天,再行第2个疗程。两个疗程结束后评定疗效。

1.3 评定方法:分述如下。

1.3.1 疼痛评定:采用肩关节疼痛积分表[3]:5分:持续自发性剧痛、不能活动;4分:自发性疼痛、触之剧痛、不能活动;3分:小范围活动时即出现剧烈疼痛而无法持续活动;2分:中等范围活动时出现疼痛、休息后可以缓解;1分:接近全关节活动范围的活动时才出现疼痛。

1.3.2 日常生活活动能力测定:采用Barthel指数评价表[4]

1.3.3 数据采集:各种评定均由同一治疗者于治疗前后进行,所有数据均一次采集完成。

1.4 统计学分析:数据以均数±标准差(x±s)表示,两组数据比较进行t检验。

2 治疗结果

两组患者疼痛积分结果见表1,治疗后治疗组疼痛积分明显低于对照组,有显著差异(P

表1 两组患者治疗前后的疼痛积分(x±s)

组别例数治疗前治疗后

治疗组383.82±1.261.06±0.48

对照组344.01±1.173.08±1.33

注:与对照组比较,*P

表2 两组治疗前后BartheI指数积分比较(x±s)

组别例数治疗前治疗后

治疗组3845.16±2.0580.07±3.26

对照组3444.34±2.2765.35±3.15

注:与对照组比较,*P

3 讨论

脑卒中后肩痛乃中风的常见并发症,古代中医对此论述不多,散见于中风、痹证、“偏瘫肩”等文中。肩痛多发生在中风2周以后的恢复期。笔者认为对本病的治疗不能脱离中风的病理基础,而单独讨论肩痛。中风的病因古今医家众说纷纭,令后学者莫衷一是,笔者验诸临床,认为气虚者为多,故中风者,非外来风邪,乃本气病也。凡人年逾四旬,气衰者,多有此疾。壮岁之际,无有也”(《医学发明》),况且中风之后久卧病榻,耗气更甚,因而病情迁延至恢复期,气虚更加明显。盖气为血帅,气行则血行,气虚则血瘀,“元气既虚,必不能达于血管,血管无力,必停留而瘀”(《医林改错》)。血瘀日久,必致津液出入受阻,津聚生痰,痰瘀胶结,相互作祟。“至虚之处,便为容邪之所”(《临证指南医案》),中风后瘫痪上肢多静少动,痰瘀易留滞于肩部络脉,肌肤筋脉失于濡养,致使肩痛缠绵难愈。因此中风后肩痛的病机乃元气虚于前,痰瘀阻于后,属本虚标实之证,故治疗当紧扣病机,以黄芪、党参大补元气,推动血液运行;当归、川芎、桃仁、水蛭活血化瘀,其中川芎为血中气药,可引领诸药入血分,且善行头面,能载药直入脑窍;水蛭主逐恶血,瘀血,治疗痰瘀顽疾乃其专长。茯苓、胆南星、僵蚕化痰,附子、桂枝作用有二:一是温阳通脉,因为痰瘀均为阴邪,单纯的化痰行瘀难以尽除,必须兼顾温阳通脉,附子大辛大热,走而不守,“其性善达,故为通行十二经纯阳之要药”,与桂枝相配鼓舞阳气,推动气血运行,使痰瘀之邪无处遁形。纵观全方,标本兼顾,痰瘀同治,以疏通经络。方中重用白芍,配伍甘草酸甘化阴,达到缓急解痉之目的,同时可以防止附子、桂枝过于温燥。药理实验证实,白芍、甘草相配有明显的解痉、镇痛作用,对肌肉有松弛作用[5]。诸药合用,共奏益气温阳、化痰行瘀之功。

现代康复医学认为,脑卒中后肩痛乃肩关节旋转运动发生异常、肩周肌张力不平衡和肩关节粘连所致[6]。欲缓解脑卒中后肩痛,重建肩周各肌群之间的张力平衡、松解肩关节粘连,成为治疗关键。笔者采用Bobath技术进行整体的功能康复,配合肩部的关节松动术,可以有效抑制肩关节周围异常或不平衡的肌张力,松解关节、缓解疼痛[7]。

临床上对中风后肩痛多采用理疗、针灸、推拿、封闭等治疗方法,侧重于局部治疗,效果均不能令人满意,据笔者多年观察,尽管中风后肩痛的主要表现为肩痛,但与同样表现为肩痛的肩周炎,在病理基础上有着明显的不同。医生不能过多地关注于肩痛,必须着眼于中风恢复期的整体治疗,只有瘫痪上肢的功能改善了,肩关节半脱位得到纠正,肩胛周围的肌肉痉挛得到缓解,肩痛才能有根本性转机。治疗组采用的综合疗法体现了整体与局部的结合,发挥了中医药和康复技术各自的优势,取得了满意的临床效果,本临床观察提示,治疗组肩痛积分有明显降低,而且与上肢功能相关性很高的Barthel指数也有明显提高,均优于对照组。

4 参考文献

[1]Chantraine A,Baribeault A,Uebelhart D,et al.Shouldei.pain and dysfunction in hemiplegia:effectS0f functional electrical stimulation[J].Arch Phys MedRehabil,1999,80(3):328-331.

[2]王新德.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经精神科杂志,1988,21(1):60.

[3]陈立典,吴强.康复治疗偏瘫后肩痛76例[J].福建中医药,2002,33(5):14.

[4]卓大宏.中国康复医学[M].北京:华夏出版社,1990:146-147.

[5]苏巧珍.芍药甘草汤治疗肌肉痉挛性疾病临证集释[J].中医药学刊,2002,20(11):44-54.

[6]黄骥,欧阳娟,阳军,等.脑卒中后肩痛的综合治疗效果评价[J].中国康复医学杂志,2008,23(7):654-655.

[7]燕铁斌主编.现代康复治疗技术[M].合肥:安徽科学技术出版社,1994:309,59-222.

收稿日期 2009-06-17