完全腹膜外腹腔镜疝修补术56例临床分析

[摘要] 目的 探讨完全腹膜外腹腔镜补片植入治疗成人腹股沟疝的临床应用的可行性及安全性。 方法 回顾性分析56例经腹腔镜完全腹膜外补片植入治疗成人腹股沟疝的临床资料。 结果 56例手术均获得成功，无一例中转开腹。手术时间60～135 min，平均101.9 min；术中出血量5～20 mL，平均8 mL。术中腹膜撕破2例。阴囊血清肿1例，自行吸收。术后平均住院天数6 d。随访2～36个月，平均17.3个月，无复发和手术并发症发生。 结论腹腔镜完全腹膜外补片植入治疗成人腹股沟疝无须进入腹腔，减少了并发症，是一种可行、安全、有效的无张力疝修补术式。

[关键词] 疝；腹股沟；腹腔镜；完全腹膜外补片修补术

[中图分类号] R656.2+1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）04（c）-0191-02

完全腹膜外腹腔镜疝修补术（totally extraperitoneal laparoscopic hernia repair，TEP）在国内已日渐成熟，它是目前内镜下完成完全腹膜外补片植入进行成人腹股沟疝治疗的理想手术方式。为此，对本院2009年2月～2012年6月完成的56例经腹腔镜完全腹膜外补片植入治疗成人腹股沟疝的情况进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例患者中，男性31例，女性25例；年龄19～68岁，平均42岁。其中，斜疝53例，直疝3例；单侧疝55例，双侧疝1例。所有患者均排除心、肺、肝、肾功能、凝血功能等严重器官功能障碍及绞窄嵌顿疝需行肠管切除者。

1.2 手术方式

术前准备同开放式疝修补术，均行气管插管静脉复合全麻，置患者于头低足高15°～20°仰卧位，术者立于患者健侧，于脐下做一长约1.5 cm左右弧形皮肤切口，依次切至腹白线，切开前鞘，将腹直肌向两侧牵开显露后鞘，置食指于腹直肌后和腹膜前之间隙，在此水平间隙向左右作钝性分离。然后，以外环口为中心，以脐下切口为半径点，作一圆弧，在弧线上距切口两侧约5 cm处各作5 mm皮肤切口，以食指在腹膜前间隙指引下各置入5 mm Trocar，脐下切口置入10 mm Trocar 于腹膜前间隙，缝合固定，插入腹腔镜，充入CO2气体，气压维持在12～14 mm Hg，在腹腔镜直视下以电凝钩扩大腹膜前间隙，分离显露耻骨结节、耻骨梳韧带、腹壁下血管、髂血管、精索、疝囊，充分显露Bogros间隙，判定是斜疝或直疝，如为直疝，分离疝囊后可直接回纳，斜疝则需要切开精索内筋膜找到疝囊，将疝囊与精索仔细完全分离，使精索腹壁化，清楚显露“危险三角”、“疼痛三角”。进入阴囊的疝囊剥离困难时，可在颈部结扎后横断，远端旷置。分离出腹膜外足够的空间并彻底止血后，于10 mm Trocar 置入巴德 3D Max 补片并充分展开，标记箭头对内侧耻骨结节方向，凸面向前。补片内侧应越过耻骨后中线，下方越过Cooper 韧带，外侧覆盖内环和精索并延伸至腰大肌表面，修补双侧疝时应将两块补片在中线处重叠。用钉合器将补片固定，钉合过程中要避开“危险三角”、“疼痛三角”和腹壁下血管。有学者主张不钉合固定，以减少并发症[1]。直视下释放出CO2气体，可见放置补片的间隙像夹心饼干一样重叠在一起并恢复解剖结构。

2 结果

56例手术均获得成功，无一例中转开腹。手术时间60～135 min，平均101.9 min；术中出血量5～20 mL，平均8 mL。术中腹膜撕破2例。阴囊血清肿1例，自行吸收。术后平均住院天数6 d。1例术后复发，行开放无张力疝修补术治愈。余病例随访2～36个月，平均17.3个月，无复发和手术并发症发生。

3 讨论

成人腹股沟疝是外科常见疾病，目前，手术修补是其治疗的有效手段。腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）的主要方法有腹腔内置补片腹股沟疝修补术（intraperitoneal mesh，IPOM）、经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）和完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（totally extraperitoneal laparoscopic hernia repair，TEP）。IPOM直接进入腹腔，在腹膜后修补，补片与腹腔脏器接触，术后并发症较多，国外已逐渐淘汰。TAPP虽是腹膜前修补，但是进入腹腔在腹膜前修补，腹膜的完整性遭到破坏，仍存在术中及术后并发症。TEP是1992年 McKeman和Laws[2]首次提出，其原理是不进入腹腔，保持腹膜的完整性，在脐下腹膜前入路，进入腹膜前间隙并制造足够大空间，放置补片，在腹膜前修补肌耻骨孔薄弱区域。因此法不进入腹腔，操作完全在腹膜外完成，减少了肠粘连等并发症，疼痛轻、恢复快，逐渐成为LIHR的首选术式[3]，是目前治疗成人腹股沟疝较为理想的手术方法。但由于其手术空间小，视野局限，操作难度大，难以从整体上辨别在开放手术时已经熟悉的解剖结构，不是一般初学者所能掌握，因此，现根据TEP操作特点及临床实践有如下几点体会：

3.1 手术的适应证及禁忌证

按中华外科学会疝和腹壁外科学组《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》分型[4]为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，腹腔镜腹股沟疝修补术的手术适应证一直存有争议[5]，但目前得到认可的是复发性腹股沟疝和双侧腹股沟疝为腹腔镜腹股沟疝修补术的适应证[4]，TEP是腹腔镜专业技术较强的手术，对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疝，可首选TEP，而对于补片修补术后复发疝、难复性疝、放置补片间隙有瘢痕分离困难者不适宜行TEP；对不能耐受气管插管全麻、嵌顿疝急诊手术、凝血功能异常、全身或局部存在感染者则为禁忌证。

3.2 手术的关键技术

TEP手术的关键主要是：（1）腹膜前间隙操作空间的建立，利用脐下小切口进入腹膜前间隙，建立完整的手术空间，腹膜的破裂与否及足够大的放置补片的空间是手术成败的关键。（2）充分显露耻骨结节、耻骨梳韧带、腹壁下血管、髂血管、精索、疝囊及Bogros间隙，将疝囊与精索完全分离，使精索腹壁化，也是手术的关键和难点。（3）清楚地显露“危险三角”、“疼痛三角”，能否避免损伤“危险三角”是手术能否继续的关键，能否避免损伤“疼痛三角”是减少术后并发症的关键。（4）足够大的腹膜前空间可将巴德 3D 补片充分展开，标记“M”及箭头对内侧耻骨结节方向，凸面向前，正确的放置补片符合工程力学原理。（5）补片内侧应越过耻骨后中线，下方越过Cooper韧带，外侧覆盖内环和精索并延伸至腰大肌表面，修补双侧疝时应将两块补片在中线处重叠。

3.3 手术注意点

TEP不进入腹腔，操作完全在腹膜外完成，保持了腹膜的完整性，几乎没有腹腔内并发症[6]。但由于其手术空间小，局部解剖标志难以辨认，操作精细、难度大，不是一般初学者所能掌握。所以，术中应注意：（1）脐下小切口进入腹膜前间隙后，以食指在此间隙水平向左右作钝性分离，勿进入腹腔。（2）充分显露耻骨结节、耻骨梳韧带、腹壁下血管、髂血管、精索、疝囊，充分暴露Bogros间隙，仔细分离疝囊与精索，勿撕破腹膜，此为手术成功的关键，如撕破腹膜，将气腹针置入腹腔，放出气体，于腹膜前修补腹膜破损处，重新建立腹膜的完整性。（3）分离操作时及固定补片钉合时，绝对避开 “危险三角”、“疼痛三角”和腹壁下血管。（4）足够面积的补片是降低复发率的关键[7]。

综上所述，完全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP），不进入腹腔，完全在腹膜外操作，如无撕破腹膜，且无腹腔干扰，减少了并发症，疼痛轻、恢复快，是一种可行、安全、有效的成人腹股沟疝无张力修补技术，是目前治疗成人腹股沟疝较为理想的手术方法。

[参考文献]

[1] 周保军，刘津，张国建，等. 无钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术[J]. 中国内镜杂志，2008，14（1）：5.

[2] McKernan JB，Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J]. Surg Endosc，1993，7：26-28.

[3] 李健文，郑民华. 腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择[J]. 中国实用外科杂志，2006，26（11）：824-826.

[4] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案[J]. 中华普通外科杂志，2004，19（2）：126.

[5] 唐健雄. 我国疝外科发展中需要关注的问题[C]. 中华医学会第16届全国外科学术会议论文汇编，2009：29-32.

[6] 李建明，郑明华，毛志海，等. 腹腔镜腹股沟疝修补术的术式选择[J]. 中华普通外科杂志，2005，20（12）：777-779.

[7] Kapiris SA，Brough WA，Royston CM，et al. Laparoscopic transabdominal preperitoneal（TAPP） hernia repair：a 7- year two center experience in 3017 patients[J]. Surg Endosc，2001，15：972-975.

（收稿日期：2012-12-19 本文编辑：郭静娟）