空气灌肠治疗小儿肠套叠的诊治分析

摘 要 目的：对小儿肠套叠病的临床特点、诊断及治疗方法进行探讨。方法：分析120例小儿肠套叠的临床表现及治疗效果。结果：小儿肠套叠共治愈120例，其中空气灌肠复位成功95例，手术治愈25例（手术复位18例，肠切除吻合7例）。结论：空气灌肠治疗小儿肠套叠是最直接、最有效的方法，可减少手术率及其并发症。

关键词 肠套叠 诊断 灌肠 外科手术

资料与方法

2003～2007年收治小儿肠套叠120例，其中男90例，女30例；发病年龄50天～15岁，平均10个月，其中4～10个月最多；发病时间＜24小时90例，24～48小时25例，＞48小时5例。

具有肠套叠四大症状：阵发性哭闹108例(90%)，果酱样血便102例(85%)，呕吐72例(65%)，腹部扪及包块 60例(50)，其中四大症状均具备者29例(23%)。

诊断方法：本组绝大多数通过询问病史、查体及诊断性空气灌肠，基本上都可以作出诊断，并经手术进一步确诊，行诊断性空气灌肠，均可见典型的“杯口影”或“弹簧征”肠套叠表现。

治疗方法：本组120例中，空气灌肠治愈95例(79%)，2例复发后再次空气灌肠治愈，手术治愈25例(21%)。其中18例松解复位，5例小肠坏死切除， 2例右半结肠切除。手术病例的肠套叠类型以回结结型多见。

结 果

本组120例全部治愈。

讨 论

肠套叠可能与下列因素有关：①饮食性质与规律的改变，从单纯吃奶到增加辅食或断奶。②肠道炎性病变。③肠寄生虫及其毒素的刺激。④有神经肌肉运动不协调性疾患或倾向者。⑤腺病毒感染。⑥胃泌素分化异常。⑦年长儿个别与美克尔憩室、肠息肉、肠重复畸形、肠血管病等器质性病变有关。

小儿肠套叠早期临床表现：①阵发性哭闹：为腹绞痛的表现，反复阵发性发作。②呕吐：婴儿阵发性哭闹开始后不久就会出现呕吐，最初吐出物为奶块或食物，以后可带有草绿色的胆汁，甚至吐出有粪臭的液体。③便血：起病数小时后可排出暗红色血便和黏液的混合物，有时可排出深红色血水。④腹块：在疾病初期，腹痛暂停，腹肌放松时，家长或保育人员在患儿的腹部可摸到长筒形如腊肠或香蕉状中等硬度，略带弹性，表面光滑，稍可活动，并有压痛的肿块，这是诊断小儿肠套叠最有价值的体征。

是否合并肠坏死的判断：是决定施行空气灌肠的关键。①临床表现：发病年龄小，反应差，高热、全身中毒症状明显，腹泻，腹胀明显，出现腹膜刺激征，血便出现早、多、频。②空气灌肠表现：套叠头大，呈分叶状或腊肠状，套鞘松弛，其典型表现为气体进入内外套之间，套入肠管呈卷曲状或腊肠状。如临床不能明确判断肠坏死而要求灌肠时，只宜进行低压灌肠，如果套头没有明显变化，则应立即停止灌肠，准备手术。

空气灌肠应注意的问题：①灌肠压力从低到高逐渐升高，每次高压注气持续时间不宜过长(一般在1分钟以内)，每次注气的间隔应让患儿休息几分钟。②每次注气间隔，医生应到床边按摩患儿，通过触诊，轻揉套叠头，然后指尖沿着肠套叠复位方向用力挤压套叠头，如此反复多次。③结肠内套叠头消失，但小肠未见充分充气，应注意有否小肠套叠存在，④因为小肠壁较结肠薄，小肠套叠时，不宜盲目加压，宜腹部按摩与中、低压灌肠相结合。⑤在整复过程中，要随时观察是否产生肠穿孔，如腹腔内突然出现闪光征，套叠头杯口征模糊，腹胀明显则提示肠穿孔，应马上停止灌肠，立刻保留肛管排气，用粗针头在剑突与肚脐连线中点穿刺排气，注意不宜将患儿立起，以免气体上推膈肌上抬引起窒息，然后立刻送外科手术治疗。

空气灌肠整复失败主要分主观和客观原因。主观原因：①整复器漏气或连接管阻塞，使灌气后套叠头区域达不到预定的压力而影响整复。②对患儿病情掌握不准，肠使用压力不够。客观原因：①与套叠类型有关。复杂型套叠整复成功率低，复杂型套叠头般较大，呈分叶状，如出现套鞘松弛则提示肠坏死，其典型表现为灌肠时气体进入内外套之间，套入管呈卷曲状或腊肠状。②与套叠头套入深度有关。套叠头位置大多数位于横结肠，位于降结肠、乙状肠或直肠相对较难整复，其形态大，呈腊肠状。③与临床症状有关，如年龄

提高空气灌肠整复率的措施：①对于一般情况好的患儿，可进行二次灌肠整复，尽量避免患儿受手术创伤，二次灌肠期间，应适当采取纠正水、电解质平衡及解痉镇静治疗，促使肠管减轻水肿和痉挛。同时使局部毛细血管扩张，改善微循环障碍，从而达到预防肠坏死的目的。②多次肠套叠复发的患儿在空气灌肠成功整复后，应作进一步检查(如胃肠钡餐、钡灌肠、B超等)，了解有否原发疾病，解除病因。③套叠头位于结肠肝曲，回盲部和小肠内等位置是肠套叠整复的3个难点。这是因为：a.结肠肝曲在小儿解剖上变异较大，常迂回曲折，影响套叠头运动。b.局部血运障碍常导致回盲瓣水肿形成一个类圆形包块，可堵塞回盲瓣开口妨碍套叠头通过。c.小肠内套叠头较小，应认真观察小肠是否已充分充气。这时采取灌肠与腹部按摩相结合的治疗方法十分重要，必要时在纠正水、电解质平衡及解痉镇静治疗后再进行二次灌肠，但要特别注意的是，套叠头位于结肠肝曲或回盲部时可采取持续高压，而位于小肠时，可延长灌气的持续时间。部分作者认为回结型肠套叠整复至小肠时，应放弃整复，及早手术治疗。笔者不同意这种意见，认为这时套叠头呈类圆形，受力较均匀，只要近端小肠充气不多，采低压灌肠与腹部按摩相结合的治疗方法， 其整复率可达80%以上。

综上所述，认为空气灌肠治疗肠套叠目前仍然是最直接、最有效的非手术治疗方法，可以减少手术率及手术后的并发症。