不同剂量芬太尼和瑞芬太尼麻醉对心脏直视手术应激反应、血流动力学的影响

摘要：目的 研究采取不同剂量的芬太尼和瑞芬太尼麻醉剂对心脏直视手术应激反应、血流动力学的影响。方法 选择2009年1月1日～2013年1月1日在我院择期行体外循环（CPB）心脏直视矫治手术的90例先心病患者作为临床观察对象。随机均分为研究组与对照组来那个组，术中分别给予芬太尼5μg/kg与瑞芬太尼1μg /kg、芬太尼10μg/kg与瑞芬太尼1μg /kg实施麻醉。观察两组患者的血流动力学情况及应激反应指标。结果 两组的手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间的比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组的血流动力学指标及应激反应指标更优于对照组组（P>0.05）。结论 在CPB心内直视手术应用小剂量的芬太尼复合瑞芬太尼麻醉，血流动力学更稳定，安全、可靠地抑制手术应激反应，为手术提供了较高的保障。

关键词：舒芬太尼；瑞芬太尼；血流动力学；应激

在体外循环的条件下实施心脏直视手术，会对机体造成较大的应激反应，加之，手术中的大出血会导致血小板被损坏，从而令血流动力学出现强烈的改变，使手术应激反应更为强烈[1]。所以，有效抑制这种应激反应、稳定血流变化是临床麻醉科的重要要求。不同剂量的麻醉剂对手术的血流动力学及应激反应存在较大影响[2]。本组研究主要研究不同剂量的芬太尼和瑞芬太尼心脏直视手术应激反应、血流动力学的影响。现做具体报道如下。

1资料与方法

1一般资料 本组研究对象均是2009年1月1日～2013年1月1日在我院择期体外循环心脏直视矫治手术先心病患者。男53例，女37例，平均年龄（48.9±12.6）岁，心功能为II-III级，排除存在凝血功能障碍、功能性心脏病及其他器质性疾病患者。随机将90例患者均分为研究组与对照组，各45例。两组患者的一般资料比较差异不具有统计学意义（P>0.05）。

1.2方法 研究组：在术前实施常规的麻醉，入睡后送入手术室。建立外周静脉通道，穿刺，置管，面罩给氧，密切监测患者的生命体征。采用静脉注射方式给予咪唑安定0.1mg/kg、维库漠按0.1mg/kg、异丙酚1.0mg/kg、芬太尼5μg/kg与瑞芬太尼1μg /kg。快速诱导下插入气管，进行机械通气，在体外循环前和切皮前静脉注射芬太尼5μg/kg与瑞芬太尼1μg /kg，维持麻醉一直到手术完毕。对照组：把研究组的芬太尼5μg/kg与瑞芬太尼1μg /kg换成芬太尼10μg/kg与瑞芬太尼1μg /kg，其余操作同研究组。

1.3CPB操作 实施CPB之前先进行肝素化，然后把高钾心肌保护液从主动脉的根部注入，灌注的平均流量是2.1～2.3 L/kg/min MAP维持40～60mmHg，中度血液稀释。实施阻断主动脉时，心脏一直要保持静止，心内的操作快结束时开始恢复温度，确保心脏重新跳动时鼻咽腔的温度达到31～32℃，CPB完毕，采用硫酸鱼精蛋白中和肝素。CPB超过2h者，将其排除出本研究。

1.4手术观察指标 本次研究主要观察记录手术时间；麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后气管插管前（T1）、气管插管后l min（T2）、 切皮劈胸骨后5 min（T3）、主动脉阻断开放后l0min（T4）各时间点患者的血流动力学参数。参数分别有DBP、SBP、HR、MAP、SpO2。在每个时间点从颈内静脉抽取血样2ml，用于测定血糖及血浆中皮质醇的浓度；手术后患者出现躁动的次数。

1.5统计学分析 本组数据采取SPSS19.0软件包进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，组内对照用双因素方差处理，组间对照采用单因素方差处理；计数资料运用x2检验，以α=0.05为检验水准。

2结果

2.1 两组手术时间及CPB情况比较 研究组与对照组的患者开放主动脉之后，心脏都重新跳动，术后无死亡事件和严重并发症发生。两组患者在手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间等方面的比较差异不具有显著性（P>0.05）。

2.2 两组血流动力学变化比较 麻醉后两组患者在T0、T1两个时间点的各个血流动力学指标比较差异无统计学意义（P>0.05），而在T2、T3、T4三个时间点，研究组的SBP、DBP、HR、MAP血流动力学指标水平显著低于对照组，比较差异均具有显著性（P0.05）。

2.3 两组应激反应指标比较 实施麻醉之后，研究组在T2、T3、T4时间点的血糖及血浆中皮质醇和T0时比较，无显著性差异（P

3讨论

应激反应主要指机体面对有害的刺激表现出的适应性反应。临床通常通过血浆皮质醇的水平评估应激反应的程度[3]。而在出现应激反应时，患者的血糖也会出现较大幅度的变化。因此，临床手术中，常常将血浆皮质醇、血糖作为综合评估应激反应的两项重要指标。芬太尼属于阿片受体激动剂，常作为强效的镇痛药用于手术麻醉前、中、后的镇静与镇痛，其镇痛作用起效快，但是持续时间相对较短。瑞芬太尼属于芬太尼类μ型阿片受体激动剂，注射后穿透能够迅速血脑屏障，在1min内便能达到血-脑平衡，分布容积小于芬太尼，血浆蛋白结合率高，麻醉时间大约持续5～10min，清除率大约为每分钟40ml/kg，一般是代谢后随尿液排出，不会潴留在体内[4]。瑞芬太尼因为具有较广的适应症，同时体内无蓄积，对血液产生的刺激反应较小，因此其血液动力学也较稳定。但是通常麻醉用于与剂量呈正比，超过一定范围的剂量可能导致低血压、恶心呕吐、心动过慢等不良症状，因此，临床可以按0.5～1μg/kg的标准对成人给药[5]。本组研究中，对研究组给予芬太尼5μg/kg与瑞芬太尼1μg/kg，而对照组给予芬太尼10μg/kg与瑞芬太尼1μg /kg，结果提示，两组手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间方面的比较差异不显著（P>0.05），在血液动力学方面，研究组的血流动力指标SBP、DBP、HR、MAP改变比对照组更低，研究组的血糖及血浆中皮质醇在T2、T3、T4时间点的水平也明显低于对照组，总体上，研究组的应激反应及血流动力学更低、更稳定。该结论与文献报道较一致。因此，本研究认为在CPB心脏直视手术中应用小剂量的芬太尼复合常规剂量的瑞芬太尼麻醉，患者的血流动力学更稳定，应激反应得以有效抑制，体外循环稳定性较佳，手术的安全性也更高。

参考文献：

[1]黄波，覃正辉，李冬琴.不同剂量瑞芬太尼麻醉对妇科腹腔镜手术患者血流动力学的影响[J].广西医学，2012， 34（7）：860-862.

[2]黄林君，李晓玲.舒芬太尼与小剂量芬太尼麻醉对先心病手术患儿血流动力学及应激反应的影响[J].中国医药指南2013，1（3）：19-20.

[3]方洁.舒芬太尼在非体外循环冠脉搭桥术中的应用 [J].医药论坛杂志，2010，31（16）：50-51.

[4]吴琼，赵艳，郭向阳.舒芬太尼及其靶控输注的药效学研究进展[J].中国微创外科杂志 2013，13（9）：859-861.

[5]杨现会.不同剂量芬太尼和瑞芬太尼麻醉对心脏直视手术应激反应、血流动力学的影响[D].郑州大学，2004.编辑/王海静