纤支镜引导下经鼻清醒气管插管在困难气道中的应用

中图分类号：R614文献标识码：A文章编号：1005-0019（2014）03-0040-02

【摘要】目的研究纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管在困难气道中的应用价值。方法选择预计气管插管困难拟行全麻的手术患者30例，经纤支镜引导下经鼻清醒气管插管，观察过程是否顺利、成功次数、有无严重并发症等。结果所有患者一次插管成功，过程顺利，均无严重并发症。结论在困难气道中纤支镜引导下经鼻清醒气管插管具有成功率高、插管时间短、损伤少、风险小、安全等优点，值得临床进一步推广应用。

【关键词】纤维支气管镜；引导；困难气道；经鼻气管插管；清醒患者

手术前气管插管是麻醉的重要组成部分，目前常用的方法是盲探法，不易一次成功，特别对困难气管插管，困难气管插管是临床麻醉常遇到的难题，在一般患者中插管不成功的发生率为0.05%～0.35%。本研究提供的方法旨在提高困难气道的插管成功率，在国内相关研究的基础上，把插管的方法给予改进，使其插管的风险减少、损伤减少、安全性提高，减少患者在插管过程中的不适等。

1资料与方法

1.1一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级择期需行清醒气管插管的腭咽成形术的OSA患者16例；全麻手术前已知困难气道（有插管困难病史）6例；预测插管困难8例，其中严重颈椎病3例，甲状腺肿瘤压迫气管3例，下颌骨短小颈长者2例。男性20例，女性10例，年龄25～58岁，术前无精神神经疾病病史，均无严重肝、肾和心脏疾病。

1.2方法

1.2.1插管前的准备

①患者的准备：因患者处于清醒状态，所以术前一定做好患者的心理疏导，征得患者的同意及配合。向患者家属交代术中可能出现的并发症，征得患者家属的同意，并书面签写同意书。②药物及器械准备：选择适宜的气管导管，备好生理盐水、2%利多卡因、1%丁卡因、1%麻黄碱、剂及急救药物，接好吸引器，常规检查仪器性能是否完好，确保插管顺利进行。

1.2.2操作步骤

术前30min内注射阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g，常规给予芬太尼0.1mg，咪唑安定0.04mg/kg，给予长托宁1mg，抑制腺体分泌。患者取仰卧位，用棉签蘸取1%麻黄碱涂抹鼻腔，以1%丁卡因喷雾麻醉鼻腔及咽喉部。定位好舌骨，用2%利多卡因3mL在舌骨大角下1cm，即喉上神经穿过甲状软骨膜的内测支浸润。再采取颈后仰位，定位后穿入环甲膜，抽吸有气体确定进入气管内，在呼气时注入2%利多卡因5mL，注射后深吸气和咳嗽能使布满气道。采用奥林巴斯P20纤维支气管镜，接好光源，吸引管，戴无菌手套，在纤支镜表面及气管导管表面涂抹剂，将气管导管套入纤支镜插入部外面，并固定于操作部下端。选择一侧通畅鼻道，按纤支镜常规操作方法，经鼻进镜，将纤支镜插入气管，边进镜边由助手推入气管导管，在进镜过程中，充分吸除气管内分泌物，观察气管导管所至位置，待气管导管下缘距隆突3～6cm时，迅速退出纤支镜，充填气囊，连接呼吸机，固定气管导管。

2结果

30例患者均一次顺利插管成功，用时1～3min，插管过程中患者未出现呛咳不适。除2例鼻腔少量出血外，术中无严重并发症发生。

3讨论

纤支镜引导下气管插管应用于清醒患者，遇到的首要问题是取得患者的配合，因此做好术前患者的心理疏导非常重要。另外，充分的黏膜表面麻醉是成功插管的前提。采取较深的麻醉深度、尽量缩短喉镜操作时间、结合气管内喷雾局麻药等措施，应激反应的强度与持续时间可显著减轻[1]，减少患者在插管过程中的不适。喉上神经体表定位清楚，方法简单，在舌骨大角处阻滞喉上神经内支，可麻醉舌根会厌及声门裂以上咽喉黏膜[2]，能减少置入喉镜时对舌根和喉咽部结构的刺激；环甲膜穿刺能使气管黏膜麻醉，使导管对气管的刺激也减轻。

在一般情况下，如果采用常规喉镜对困难气道患者进行插管，在反复试探中会极易造成鼻腔及咽喉部黏膜损伤，所以术前做好困难气道预测非常重要，一旦预测到困难气管插管，应积极采用纤支镜引导气管插管。纤维光镜适用于普通喉镜无法完成的气管插管，由于其镜体的可弯曲性而对患者的张口度、颈部活动度要求甚低，能满足某些解剖异常或有特殊病理改变患者的插管要求，如颞颌关节融合、咽部新生物、颈椎骨折、颈部烧伤瘢痕、颈椎类风湿性关节炎等情况下的气管插管[3]。那么在这些患者或其他所有决定清醒插管的患者中，用可弯曲纤维支气管镜就能间接看见喉部的情况[4]，能提高插管的成功率。本研究在清醒气管插管前，使用了咪达唑仑和小剂量的芬太尼，由于阿片类药物有抑制咽喉反射如咳嗽、喉痉挛的作用而在清醒气管插管时广泛使用[4]。由于阿托品类药物和镇静剂具有协同作用而增强镇静效果[5]，因而本研究所有病例术后随访对插管均无不良记忆。为使纤支镜引导气管内插管一次成功，下列事项须注意：①插管前需应用抗胆碱药，避免呼吸道分泌物过多而影响操作。②置入纤支镜前，应给予呼吸道充分表面麻醉，以减少或避免声门过于活跃而扇动，往往影响纤支镜和气管导管顺利通过，甚至引起频繁呛咳或屏气所致血流动力学剧烈波动或喉痉挛。③经鼻腔引导插管者，应给予鼻腔黏膜收缩药和表麻，以减少鼻黏膜损伤、出血与疼痛。④阻塞性睡眠呼吸暂停患者，其咽腔结构异常，会厌的位置与形态各异，纤支镜进入咽腔需注意寻找相关解剖标志。⑤对严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，采用纤支镜引导气管内插管是一种较为理想的插管方法，但咽腔软组织阻塞，往往单人操作纤支镜不易寻找声门，操作时应有助手协助，如帮助托下颌可使咽腔空间增大，一方面保持咽腔通畅，另一方面咽腔组织不易阻挡镜头，以利于提高纤支镜最佳视野。⑥特殊体胖、舌体肥大患者，须有助手协助将下颌托起，以便使后退的舌根离开咽后壁而扩大咽腔，有利于纤支镜顺利通过，直达喉部。⑦食管上口与声门裂易混淆，须仔细鉴别，保持纤支镜镜体始终处于正中线位置伸入，以便寻找声门裂。⑧应用抗胆碱药后，少部分患者咽腔分泌物粘稠且量多，直接影响视野，纤支镜吸痰管细，吸引较困难，应先用普通吸痰管将其吸出。⑨纤支镜镜体进入气管后，可见到光彩鲜艳的气管环，如果误入食管或梨状窝等处，则景象较黑暗且无光，须注意识别。⑩纤支镜操作期间应尽量动作轻柔、协调，同时严密监测患者生命体征变化，以便及时处理[7]。

总之，纤支镜最大优点在于可直视下曲线引导插管，在困难性插管中较易成功，且降低或避免对上呼吸道的损伤。

参考文献

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[2]孙大金，杭燕南.实用临床麻醉学[M].北京：中国医药出版社，2001：386.

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[5]Tagaito Y，Isono S，Nishino T.Upper airway reflexes during a comloination of propfol and fentanyl anesthesia[J].Anesthesiology，1998，88：1459.

[6]Vuyk J，Mertens MJ，Olofsen E，et al.Propfol anesthesia and rational opioid selection：determination of optimal EC50-EC95 propfol-opioidconcentrations that assure adequate anesthesia and a rapid of consciousness[J].Anesthsiology，1997，87：1549.

[7]王世泉.临床麻醉学精要[M].北京：人民卫生出版社，2007：649-651.