腹腔镜手术治疗急性胆囊炎中转开腹的原因及危险因素

摘要： 腹腔镜手术治疗急性胆囊炎在临床中获得较为广泛的应用，其发生中转开腹的几率在4%左右，发生中转开腹的原因主要包括被迫因素：粘连、变异、术前误诊等，强迫因素：术中胆管损伤、术中出血等。而上腹部手术史、年龄、急性炎症、术者技术水平、合并糖尿病是LC手术中转开腹的独立危险因素则是与LC手术中转开腹的原因密切相关的。在手术中应该将患者生命置于首位，必要时果断采取中转开腹的措施。

关键词：腹腔镜胆囊切除术；中转开腹；原因；危险因素

急性胆囊炎是最常见的胆道疾病之一，发病急、病情进展快，若治疗不及时往往引起严重的并发症，导致患者死亡。手术是治疗急性胆囊炎的首选方法[1]。腹腔镜技术1901年首次被俄罗斯医学家0tt应用于临床诊断，1988年Cuschieri在首届世界外科内镜会议上报告了1例腹腔镜施行动物胆囊切除术获得成功，1989年法国外科医师Philipe Mouret首次应用腹腔镜实施人胆囊切除术成功[2]，1991年荀祖武完成我国第一例腹腔镜胆囊切除术[3]。经过20余年的发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其创伤小、针对性高、术后恢复快等优势，已在临床上获得广泛的应用，然而其并不能完全取代传统开腹手术，往往需要开腹手术作为后盾才能安全的实施，LC手术的过程中中转开腹手术时有发生，笔者检索近年国内外文献，对LC手术中转开腹的相关危险因素进行总结，现报道如下。

1 LC手术中转开腹的发生率

LC手术因其手术操作的高难度、器械要求的高水平、不能直视下手术、手术过程中的不可预知性等原因，若发生大出血等危及患者生命的事件时，往往需要果断停止LC手术，中转开腹。对LC手术中转开腹的发生率，国内文献报道在1～4.4%之间[4]，国内王庆[5]等总结12672例LC手术，中转开腹156例，中转开腹率1.23%，而沈章义[6]等报道5000例LC手术中中转开腹率3%，并且具有性别差异，男性4.3%，女性2.5%。国外文献中报道中转开腹率比国内稍高，Lee[7]等报道346例LC手术，中转开腹41例，中转开腹率达11.9%，Botaitis[8]等报道2046例LC手术，中转开腹率2.9%。国内外对LC中转开腹率报道的差异原因目前主要认为可能与人种有关，概因国人总体体重水平、腹腔脂肪厚度比国外低的原因所致[9]。而国内的报道中报道总病例数越多其中转开腹率越低，报道总病例数越少时反而中转开腹率越高，笔者认为可能与以下两点原因有关：①从统计学角度来看，样本量越大就应该越接近真实数值，而样本量较小时，往往会有偏差；②医疗机构开展LC手术量越大，随着手术技术的提高、经验的积累等，其发生中转开腹的几率就会逐渐降低。南开医院[5]报道前100例LC手术，中转开腹率高达6%，前500例为2.8%，至2000例时则降到1.6%，2000例以后，则只要排除LC手术的禁忌症，均实施LC手术。

2 LC手术中转开腹的原因

LC手术中转开腹的原因其分为被迫性和强迫性2类，被迫性中转开腹主要指胆囊本身病变所致，强迫性则主要是因为技术原因所致。

2.1被迫性中转开腹原因

2.1.1解剖结构不清楚、广泛粘连 是最常见的中转开腹的原因，约占到所有中转病例的50%[4]以上，由于胆囊炎的反复发作，胆囊正常形态及解剖层次消失，胆囊三角冰冻纤维化，急性化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎与右上腹脏器形成炎性包块，胆囊管、胆囊动脉显露较难，calot三角区暴露困难，强行分离易发生损伤。多数学者主张遇到此类情况应果断中转开腹。

2.1.2解剖变异 往往因胆囊动脉的走形变异较大，术中不能很好地确认和分离解剖，手术无法进一步继续，或者强行分离导致大出血，从而被迫改为开腹手术。其发生率约占5%左右。

2.1.3术前漏诊、误诊 LC术中发现胆囊结石合并胆囊癌、胃癌、结肠癌等，被迫中转开腹，占中转病例3.2%[5]。

2.2强迫性中转开腹原因

2.2.1出血 是强迫性中转开腹的最常见原因，占到所有中转病例的30%左右。而出血最常见的原因则是胆囊动脉的损伤，Bardaro[10]报道其发生率为2%，门静脉出血、胆囊床静脉出血也很常见。而事实上发生出血的病例中，80%以上为困难病例，包括解剖结构的变异、粘连、充血、水肿等，仅有20%的出血原因可以直接归咎于操作方法不当和操作技术不够娴熟所致。因此部分学者仍然坚持将出血归于被迫性原因。然而若手术医师能够充分意识到LC手的困难、做到很好地预判则可避免行LC手术中转开腹，而直接行开放手术。另外对于部分可以行LC手术的病例，如果能做到胸中有丘壑，警惕变异的血管，胆管，小心操作，时刻牢记胆囊动脉走行方位及分支的多变性，随时警惕胆囊管后方的血管伴行，保护完整的胆囊床，切除胆囊后作普遍电凝处理，注意肝胆三角脂肪堆积伴炎性反应型组织内隐藏的胆囊动脉，则多可以顺利完成LC手术。

2.2.2胆管损伤 主要是指肝总管、胆总管以及副肝管的损伤，文献报道发生率0.58%[11]，损伤包括横断伤、撕脱伤等，损伤的原因包括解剖变异，胆囊管极短，加上总胆管直径

术时牵拉胆囊时将总胆管同时受牵拉变形，走向改变而误认为胆囊管；或者由于急慢性胆囊炎反复发作使得胆囊壶腹部与总胆管部分粘连致密，术中分离时误伤所致。因此，预防胆道损伤的关键是操作时十分谨慎小心，必须遵循外科原则去解剖胆囊管，不能盲目自信，省略步骤。一旦发生胆管损伤应立即中转开腹手术，可行横断胆管端端吻合，并放入支架管，但需防止继发于纤维化引起的后期胆管狭窄。

3 LC手术中转开腹的危险因素

近年来，很多文献对LC手术中转开腹的危险因素进行评估分析，唐建东[12]等应用logistic回归分析认为上腹部手术史、年龄、急性炎症、术者技术水平、合并糖尿病是LC手术中转开腹的独立危险因素，其实仔细分析不难看出，上述危险因素LC手术中转开腹的原因是直接相关的，上腹部手术史、急性炎症很容易导致解剖结构紊乱、粘连不易分离而出血等，而高龄、糖尿病等则会有血管变脆、硬化等并发症使手术更容易出血，术者技术水平则是直接决定LC手术的成败的关键。而类似的文献[13，14]则报道胆囊壁厚度、血清总胆红素、发作至手术时间、右上腹肌紧张、白细胞计数水平、手术时机等是LC中转开腹的危险因素，同样不难理解，LC手术的适应症要求手术时机在急性胆囊炎缓解期或者慢性胆囊炎实施手术，因此手术时机与中转开腹关系密切，而右上腹肌紧张、白细胞计数水平、血清总胆红素水平则提示炎症反应情况和病情的程度，直接决定胆囊切除的手术方式。因此对患者LC中转开腹的危险因素进行多方面评估，可以预测LC手术中转开腹的概率，从而为我们决定是否实施LC手术提供依据。

4结论

LC手术中转开腹的原因尽管被很多学者分为被迫性和强迫性两类，但是归纳起来无外乎由于急慢性胆囊炎、化脓性胆囊炎、局部解剖变异等原因致使局部解剖结构不清晰，同时操作技术不够娴熟或者操作者过于自信，致使分离时出现胆管损伤、出血等情况而中转开腹。很多学者中转开腹并不是LC手术的并发症，更不能认为是LC手术的失败，而应该将生命和安全看作是LC手术的核心内容，对于任何没有十足把握或者手术中出现意外情况时，应该尽早的转为开腹手术，以使患者获得更安全的治疗措施。LC手术中转开腹危险因素的评估，则在临床应用中具有较为实际的意义。

参考文献：

[1]刘勇峰，张延清，高峰.腹腔镜胆囊切除术1 260例[J].中国现代普通外科进展，2005，8（4）：253.

[2]Pogliano C. Lumen in obscuris： the winding road of modern endoscopy[J]. Nuncius， 2011，26（1）：50-82.

[3]王国斌， 韩高雄.微创外科技术的历史与变革[J]. 腹部外科，2010，23（1）：4-5

[4]龙昊，杨秀江，罗于海，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析及防治[J].重庆医学，2011，40（9）：903-904.

[5]王庆，秦明放，勾承月，等.万例腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析[J].中国微创外科杂志，2003，3（6）：488-489.

[6]沈章义，黄汉涛，罗先文，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹150例临床分析2006，27（4）：武汉大学学报，535-537.

[7]Lee NW， Collins J， Britt R，et al. Evaluation of preoperative risk factors for converting laparoscopic to open cholecystectomy[J].Am Surg，2012 ，78（8）：831-833.

[8]Botaitis S， Pitiakoudis M， Perente S， et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis： an analysis of the risk factors[J].S Afr J Surg，2012，50（3）：62-68.

[9]冯春红，夏先明.腹腔镜胆囊切除中转开腹178例分析[J].肝胆外科杂志，2005，14（2）：144-145.

[10]Bardaro SJ， Swanstr？m L. Development of advanced endoscopes for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery（NOTES）[J].Minim Invasive Ther Allied Technol，2006，15（6）：378-383.

[11]徐惠明，朱建伟，马利林.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及预防措施[J].现代医学，2011，39（6）：710-712.

[12]唐建东，吴云书，张卫东.腹腔镜胆囊中转开腹相关因素的分析[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（9）：688-670.

[13]于爱军，张学军，邬淑雁，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素logistic回归分析[J].山东医药，2011，51（8）：62-64.

[14]张成武，赵大建，邹寿椿，等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素的探讨[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（12）：821-824.