股骨头置换术连续硬膜外麻醉169例临床观察

摘 要 目的：探讨老年人股骨头置换术连续硬膜外麻醉的安全性。方法：选择老年人股骨头置换术病人169例，取连续硬膜外麻醉，严格控制平面，面罩吸氧，小剂量镇静、镇痛药辅助。术中常规监测心电图、血压、心率和脉搏血氧饱和度，积极防治并发症。结果：所有病例连续硬膜外麻醉效果良好，麻醉手术经过平稳顺利，无严重并发症发生，均痊愈出院。结论：老年股骨头置换术连续硬膜外麻醉，安全、方便、实用、经济，基层医院可以普遍采用。

资料与方法

全组169例，男67例，女102例；年龄60~69岁41例，70~79岁91例，80岁以上37例，最大年龄为96岁；体重42~81kg，ASAⅠ~Ⅲ级，手术时间35~195分钟，平均80分钟。本组病例均为外伤致股骨颈骨折，择期行股骨头置换术。169例中，有不同程度高血压、冠心病、心电图异常者109例，合并糖尿病7例，有慢支、肺气肿12例。

麻醉与监测：均采用连续硬膜外麻醉，术前用药苯巴比妥钠0.1mg，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg肌注。取患侧在上侧卧位，穿刺点L2~4，其中3例因穿刺困难而在L1~2穿刺成功，头向置管2~3cm，常用局麻药1.3~2%利多卡因及0.5%布比卡因，含1/20万~1/40万肾上腺素(高血压、心脏病病人免用)。首次总量5~22ml，阻滞平面T10。术中静注氟芬合剂或哌替啶-异丙嗪合剂1/4~1/3量，或咪唑安定1~2mg镇静。常规监测心电图、血压、心率和脉搏血氧饱和度；合并糖尿病者，术中监测血糖。

结 果

硬外麻醉下，所有病人血压均有不同程度下降。其中87例下降值>20%，经扩容和应用麻黄碱5~20mg后维持稳定。术中有13例新发室性早搏(术前无、术中偶发，或术前偶发、术中频发)，给予利多卡因50mg静注，2例需要用利多卡因2~3mg/分钟 静滴维持治疗；有12例心肌明显缺血病人应用硝酸甘油0.5μg/(kg・分钟)和多巴胺1~3μg(kg・分钟)治疗后改善。全部病例硬膜外麻醉效果良好，无1例失败，术后未发现有麻醉并发症，均痊愈出院。

讨 论

股骨颈骨折行股骨头置换术的病人多为老年。目前，年龄虽然不构成手术麻醉的禁忌，但老年并发的多种疾病却对麻醉与手术的安全构成威胁。所以，如何控制及减少老年麻醉与手术的危险，必须全面评估老年并存的多种疾病及合理预防可能产生的并发症。

我们的体会是，除常规加强术前评估，术中密切监测外，还须注意以下几点：①术前尽可能对各种合并症进行有效治疗，调整各器官功能至最佳状态，以提高麻醉手术的耐受性；②老年硬膜外麻醉的血流动力学变化显著，从硬膜外给药采取分次注药的方法，浓度、剂量均小，麻醉平面控制在T10外，可在麻醉开始前补充适量胶体；③辅以小剂量镇痛、镇静药，消除病人紧张情绪。原则上既要达到镇痛目的，又不抑制呼吸，并常规给予氧气吸入；④防治麻醉、手术后并发症。首先应维持心血管系统稳定，使心肌供氧/需氧取得平衡，特别要防止切口疼痛及缺氧；其次，应防止术后通气不足导致呼吸衰竭；还要注意术后呼吸道感染等。