耳后皮肤扩张术后前后双蒂皮瓣联合肋软骨支架修复外伤性部分耳郭缺损

[摘要]目的：介绍一种耳后皮肤扩张术后，采用前后双蒂皮瓣联合肋软骨支架植入修复外伤性部分耳郭缺损的方法。方法：手术分两期进行，一期在耳后埋置扩张器并进行扩张；二期手术以自体肋软骨雕刻合适大小的支架，利用扩张皮肤形成前后双蒂皮瓣，植入软骨支架后与残余软骨缝合。结果：临床应用8例患者，均愈合良好，外形满意，双耳基本对称。结论：耳后皮肤扩张术后采用前后双蒂皮瓣联合肋软骨支架修复外伤性部分耳郭缺损，适合于绝大多数外伤性部分耳郭缺损的患者，方法简单，效果良好、可靠。

[关键词]耳郭缺损；肋软骨支架；皮肤扩张术；前后双蒂

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）06-0829-03

Repair of part auricle defect after trauma by costal cartilage framework inserting and anterior-posterior pedicles skin flap overlaying after skin expansion behind ear

LV Yuan-dong,CHEN Wei-hua,SHANG Yong

(Department of Plastic and Cosmetic Surgery,First Affiliated Hospital of Harbin Medical University , Harbin，150001,Heilongjiang, China)

Abstract： ObjectiveTo introduce a method of repairing part auricle defect after trauma by costal cartilage framework inserting and anterior-posterior pedicles skin flap overlaying after skin expansion behind ear.MethodsThe operation was divided into two stages. In the first stage, the expander was implanted in the mastoid region behind the ear and expanded. In the second stage, suitable curved autologous costal cartilage framework was implanted and sutured with remnant ear cartilage, and then overlayed by anterior-posterior pedicles skin flap.ResultsEight cases had been performed clinically with good healing, satisfactory shape and harmonious symmetry.ConclusionThe method of costal cartilage framework inserting and anterior-posterior pedicles skin flap overlaying after skin expansion behind ear was suitable for most patients of part auricle defect after trauma. It was a simple, good and reliable method.

Key words: auricle defect；costal cartilage framework；skin expansion; anterior-posterior pedicles

耳郭是头颅外露突出的部分，易受各种原因的损伤而导致部分缺损，影响患者容貌美观。我科从2000年～2007年，应用耳后皮肤扩张、前后双蒂皮瓣结合肋软骨支架植入修复外伤后部分耳郭缺损，取得了良好的效果。

1临床资料

本组共8例，年龄17～58岁；其中男性6例，女性2例；左耳6例，右耳2例；车祸外伤4例，人咬伤4例。其中耳郭上1/3缺损4例，中1/3缺损4例。缺损面积为2～3.5cm2。耳郭缺损处有不同程度瘢痕形成，乳突区皮肤及耳颅角基本正常。

2手术方法

手术分为两期进行。前后双蒂皮瓣及扩张情况如图1。

2.1 一期：手术在局麻下进行，术区局部0.25%利多卡因+1/20万肾上腺素浸润麻醉；在耳后发际内做作3～4cm切口，根据耳缺损的面积和位置不同，在预定位置皮下浅层潜行分离耳后乳突区，置入50～75ml肾形皮肤扩张器一个；每周注水2次，注水总量70～120ml；静止扩张约1个月。

2.2 二期：手术在局麻或全麻下进行。耳支架需取自体肋软骨1根，根据术前以健侧耳郭为模板制作的胶片模确定耳软骨缺损的大小和形状，应用自体肋软骨雕刻具有三维立体结构的耳支架。耳后前后双蒂皮瓣的切取及皮肤扩张器取出如图1所示，在耳后扩张皮肤上分别沿耳缺损上、下缘做横行切口切开适当长度的扩张皮肤，形成以耳缺损缘为前蒂、耳后扩张皮肤为后蒂的前后双蒂皮瓣。取出扩张器，去除部分扩张囊包膜，适当松解局部瘢痕挛缩。在耳郭缺损上下缘耳轮下方进行钝性分离，将雕刻好的支架两端插入分离的耳轮下腔隙，并用细钢丝将支架与附近耳软骨缝合固定。用扩张皮肤形成的前后双蒂皮瓣覆盖支架，缝合创口，适当压力包扎，负压引流2～4天，8～10天拆线。

3结果

3.1 本组共8例患者，耳创口Ⅰ期愈合，双耳对称，外形满意，随访1年以上，外形稳定，无支架外露。

3.2 典型病例：某男，58 岁，因他人咬伤造成左外耳郭部分缺损，缺损位于左耳中1/3，对耳轮部分缺损，耳舟、耳垂正常，局部无明显瘢痕增生，耳后皮肤正常，耳颅角正常。一期手术置入75ml 扩张器一枚，注水110ml，静止扩张一个月。二期采用前后双蒂皮瓣法，切开耳后扩张皮肤及皮下组织，形成双蒂皮瓣，取出扩张器，去除部分包膜，分离患侧剩余耳软骨，雕刻肋软骨支架并与患侧剩余耳软骨缝合，扩张皮瓣覆盖支架。术后9天拆线，一年后随访，外形满意（图2～5）。

4讨论

外耳由半刚性的耳软骨及包绕其前后的薄层皮肤和皮下组织构成，呈三维结构，表面有精细解剖标志[1]。

外伤性部分耳郭缺损大多同时伴有耳软骨及其表面皮肤软组织的缺损，残存耳郭外形保留着一定的形状，耳软骨有一定的吸收和畸形，耳郭缺损部分有一定的瘢痕挛缩。乳突区的皮肤软组织大多完好，耳颅角基本正常。患者多为成年人，求治愿望强烈，期望值较高。

传统上，外伤性部分耳郭缺损的治疗是根据耳郭缺损的部位和程度不同采用不同的方法。当缺损较小时，可以采取楔形切除法、对侧耳郭复合组织块游离移植及局部皮瓣转移修复[2-3]；对于较大的缺损，则可以采取皮肤、耳软骨复合瓣及耳轮皮肤软组织旋转推进的方法[1]、耳后皮肤扩张术联合支架植入[4]及显微外科修复等方法[5]。

耳缺损的重建最好选用近似的组织，否则会影响术后效果。耳后乳突区皮肤是全身最薄的皮肤之一，色泽和质地与耳部皮肤匹配协调，是公认的最理想的耳支架覆盖物；但直接掀起耳后皮瓣往往只能覆盖耳支架前面的大部分，其余部分需植皮；另外，由于直接掀起的皮瓣往往相对较厚，覆盖后使耳的精细结构不能完全显露，所以会影响再造耳的外观。

我们采取的方法与先前方法[4]类似，但有一定程度的改进。在一期手术时，我们一般植入较大的皮肤扩张器，注水较多，这样为耳支架提供足够的无毛皮肤覆盖。二期手术时采用了前后双蒂皮瓣的方法，不用耳后筋膜瓣，只采用扩张皮瓣覆盖肋软骨支架，并且保留扩张皮瓣包绕耳支架部分的包膜，主要具有如下优点：①因为采用扩张器较大，注水较多，所以耳后皮肤软组织扩张更为充分，可以为耳支架提供足够的皮肤覆盖，因此本组患者均未植皮，覆盖皮肤均来自扩张皮瓣，更符合生理特征；另外，扩张后的皮瓣更薄更柔软，能在耳支架表面做良好的塑形，可以更好显示耳支架的轮廓；②由于采用前后双蒂皮瓣，可以充分保证皮瓣的血供；而且由于切口较大，使操作更为方便灵活；③由于可以完全用扩张皮瓣覆盖软骨支架，所以本法未采用耳后筋膜覆盖软骨支架，使耳外形更加美观；④适应证广泛，适合于绝大多数外伤性耳郭缺损患者的治疗；术后外形满意，手术方法简单，局部损伤小。

当然，我们在手术中也需要注意如下问题。

首先是扩张器埋置的位置及大小的选择；扩张器埋置的位置应该取决于耳郭缺损的部位，扩张器应该埋置在耳郭缺损对应的耳后区域；在可能的情况下，尽量采用体积较大的皮肤扩张器，注水量尽量多，以达到最大的扩张皮肤；这样可以充分利用耳后皮肤包绕软骨支架，利用耳后皮肤扩张后更加菲薄的特点，使再造耳外形更加逼真，符合生理解剖特点。

其次，在二期手术时，我们保留了软骨支架表面的扩张皮瓣内部的包膜，用以保护耳轮部位，预防由于皮瓣较薄而引起耳轮部位皮瓣缺血坏死。

另外，在软骨支架的修整和固定时，我们会尽量保持双耳的对称性。

在支架的选择方面，目前公认的支架材料主要有自体肋软骨和Medpor。自体肋软骨支架易于取材，无排异反应，外露的可能性小。在发育正常患者中是首选的支架材料[6]。但需要取患者1根肋软骨，术后有一定痛苦，并可能产生气胸等并发症。Medpor是一种医用高分子聚乙烯材料，组织相容性良好，无毒性。可以避免切取肋软骨的痛苦以及可能出现的并发症，不受患者肋软骨发育和钙化情况的限制，尤其适用于成年患者[7]。但Medpor也有自身的缺点，其材料偏硬，受伤后会引起炎症反应，造成支架外露[8]。而且，一旦支架外露就难于修复，造成手术失败。所以本组患者未采用Medpor。

综上所述，本法可以同时修复缺损的耳软骨和皮肤，手术操作简单，术后形态良好，适合于绝大多数外伤性部分耳郭缺损的患者，值得肯定和推广。

[参考文献]

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[收稿日期]2008-02-26[修回日期]2008-05-08